Хитна помоћ за АМИ у прехоспиталној фази треба да буде усмерена на:
- адекватно ублажавање болова;
- обнављање пролазности оштећеног суда, спречавање реоклузије (поновљени престанак циркулације крви);
- одржавање проходности коронарних артерија, смањење агрегације тромбоцита;
- ограничење исхемијске зоне, превенција или отклањање компликација.
Шта је тромболиза и како се то ради?
Тромболиза (ТЛТ) је процес растварања тромба под утицајем ензима унетог у системску циркулацију, што узрокује уништавање базе тромба.
Лекови за ТЛТ (активатори ткивног плазминогена) подељени су на директне (Стрептокиназа) и индиректне (Алтеплаза, Актилизе, Тенецтеплаза).
У механизму деловања ТАП-а, конвенционално се разликују 3 фазе:
- Везивање ензима за плазминоген, који се налази на фибрину (формирање троструког комплекса);
- ТАП промовише продирање плазминогена у фибрин, претварајући га у плазмин;
- Добијени плазмин разлаже фибрин на мале фрагменте (уништава крвни угрушак).
Постоји директна веза између времена почетка ТЛТ и прогнозе за пацијента. У смерницама Европског удружења кардиолога је назначено да тромболизу треба спровести до 12 сати од појаве болести (даља примена лека је неприкладна).
ТЛТ процедура активира тромбоците, повећава концентрацију слободних малих крвних угрушака. Стога, ТЛТ треба да се изводи заједно са адјувантном антиагрегационом терапијом.
Тенектеплаза се користи за ТЛТ у прехоспиталној фази. Примјењује се као интравенски болус (интравенозни млаз, помоћу шприца) у трајању од 10 секунди. Овај ТАП треће генерације, који има висок безбедносни профил (низак ризик од хеморагијских и хемодинамских компликација, алергијских реакција), не захтева посебне услове складиштења и једноставан је за употребу.
Алтеплаза се примењује у болничким условима. Након увођења 5 тис ОД хепарина, 15 мг лека се ињектира у болусу. Затим прелазе на ињекцију кап по кап од 0,75 мг / кг током 30 минута и 0,5 мг / кг током 60 минута. Укупна доза је 100 мг. Цела процедура се спроводи уз континуирану инфузију хепарина.
Стрептокиназа се ињектира интравенозно у дози од 1,5 милиона ОД разблажених на 100 мл физиолошког раствора током 30-60 минута. Пре употребе лека, примењује се болус од 5 хиљада ОД хепарина, након чега следи наставак инфузије не пре 4 сата након завршетка примене стрептокиназе.
Према налогу Министарства, након ТЛТ, пацијент мора бити одведен у специјализовану болницу са могућношћу балон ангиопластике или стентирања најкасније до 12 сати.
Индикације за
Индикације за тромболизу код инфаркта миокарда су:
- Дуготрајни (више од 20 минута) ангинозни напад у првих 12 сати од његовог почетка;
- елевација СТ сегмента за 0,1 мВ или више у два суседна стандардна или 0,2 мВ у суседним перикардијалним ЕКГ одводима;
- Потпуна блокада леве гране снопа, која је настала први пут у присуству болова.
ТЛТ је индикована у одсуству могућности извођења ПЦВ у року од 90-120 минута од тренутка првог контакта са пацијентом.
Тромболизу у случају инфаркта миокарда има право да уради специјализована кардиолошка екипа хитне помоћи опремљена свим потребним за отклањање могућих компликација.
Контраиндикације
Апсолутне контраиндикације за тромболизу код инфаркта миокарда:
- Одложени хеморагични мождани удар пре мање од 6 месеци;
- ТБИ у анамнези, операција до 3 недеље;
- Гастроинтестинално крварење пре мање од месец дана;
- Поремећаји система коагулације крви;
- Анеуризма дисекције аорте;
- Рефракторна артеријска хипертензија (САТ преко 200 мм Хг, ДАП преко 110 мм Хг).
Релативне контраиндикације:
- ТИА пре мање од 6 месеци;
- Систематска употреба директних антикоагуланса;
- Трудноћа, првих 28 дана након порођаја;
- Пробушене посуде великог пречника неприступачне за компресију;
- Дуготрајна трауматска кардиопулмонална реанимација;
- Недавна ласерска терапија за болести фундуса ретине;
- Инсуфицијенција јетре;
- Пептички чир у акутној фази;
- Инфективни ендокардитис;
- Дијабетичка хеморагична ретинопатија и друга крварења у мрежњачи.
Лекар је дужан да упозори пацијента на све могуће контраиндикације и компликације поступка. Свој пристанак на ТЛТ пацијент потврђује писмено у протоколу за тромболизу.
Могуће компликације тромболитичке терапије (не више од 0,7% случајева):
- Паренхимско крварење, крварење на месту ињекције;
- Акутни поремећаји ритма - атријална фибрилација се сматра индикатором реканализације судова (обнављање циркулације крви);
- Алергијска реакција, грозница.
Клинички критеријуми за успешну реперфузију (обнављање снабдевања кисеоником) миокарда:
- Брза регресија синдрома бола;
- Манифестације током увођења тромболитичког средства реперфузионих аритмија;
- Инволуција ЕКГ промена (приближавање СТ сегмента изолини;
- Смањење нивоа кардиоспецифичних биохемијских маркера некрозе.
Време дана такође утиче на ефикасност ТЛТ-а - реканализација је лошија ујутру. У овом тренутку активност тромбоцита, процеси коагулације, вискозитет крви, вазомоторни тонус и природна инхибиција фибринолизе имају максималне дневне индикаторе.
Закључци
Тромболитичка терапија је укључена у листу стандардних мера у збрињавању пацијената са акутним коронарним синдромом у прехоспиталној фази. Употреба ТЛТ-а у првим сатима након појаве симптома АИМ може спасити пацијенте са потенцијално некротизираним миокардијумом, побољшати функцију леве коморе и смањити стопу морталитета од АИМ. Ризик од ретромбозе (поновне блокаде) се смањује комбинацијом тромболизе са терапијом хепарином и дуготрајном употребом аспирина.
