Дијагностика акутног инфаркта миокарда

Интервју са пацијентом

Апел кардиолошког пацијента лекару са притужбама на бол у грудима увек треба да упозори специјалисте. Детаљно испитивање са детаљима о жалбама и току патологије помаже да се утврди правац дијагностичке претраге.

Главне тачке које указују на могућност срчаног удара код пацијента:

• присуство коронарне болести срца (стабилна ангина пекторис, дифузна кардиосклероза, инфаркт миокарда);
• фактори ризика: пушење, гојазност, хипертензија, атеросклероза, дијабетес мелитус;
• провоцирајући фактори: прекомерна физичка активност, заразне болести, психоемотионални стрес;
• тегобе: бол у грудима стежућег или пекућег карактера, који траје више од 30 минута и не зауставља га "Нитроглицерин".

Поред тога, један број пацијената примећује "ауру" 2-3 дана пре катастрофе (више о томе у чланку "Преинфарктно стање"):

• општа слабост, немотивисани замор, несвестица, вртоглавица;
• повећано знојење;
• лупање срца.

Инспекција

Физички (општи) преглед пацијента се врши у ординацији помоћу метода перкусије (тапкања), палпације и аускултације („слушање“ срчаних тонова помоћу фонендоскопа).

Инфаркт миокарда је патологија која се не разликује у специфичним клиничким знацима који омогућавају дијагнозу без употребе додатних метода. Физикални преглед се користи за процену стања кардиоваскуларног система и утврђивање степена хемодинамског (циркулације) оштећења на прехоспитални стадијум.

Чести клинички знаци срчаног удара и његове компликације:

• бледило и висок садржај влаге на кожи;
• цијаноза (цијаноза) коже и слузокоже, хладни прсти на рукама и ногама - указују на развој акутне срчане инсуфицијенције;
• проширење граница срца (феномен перкусије) - говори о анеуризму (проређивање и избочење зида миокарда);
• прекордијска пулсација се карактерише видљивим откуцајима срца на предњем зиду грудног коша;
• аускултаторна слика - пригушени тонови (због смањене контрактилности мишића), систолни шум на врху (са развојем релативне инсуфицијенције вентила са проширењем шупљине захваћене коморе);
• тахикардија (палпитације срца) и хипертензија (очитавање високог крвног притиска) узроковане су активацијом симпатоадреналног система.

Ређи феномени - брадикардија и хипотензија - карактеристични су за инфаркт задњег зида.

Промене у другим органима се ретко бележе и углавном су повезане са развојем акутне циркулаторне инсуфицијенције. На пример, едем плућакоји се аускултативно карактерише влажним хрипавцима у доњим сегментима.

Промене крвне слике и телесне температуре

Мерење телесне температуре и детаљан тест крви су опште доступне методе за процену стања пацијента за искључивање акутних инфламаторних процеса.

У случају инфаркта миокарда, температура може порасти на 38,0 ° Ц током 1-2 дана, стање траје 4-5 дана. Међутим, хипертермија се јавља код велике жаришне некрозе мишића са ослобађањем инфламаторних медијатора. За инфаркт малог жаришта повећана температура је некарактеристична.

Најкарактеристичније промене у детаљном тесту крви за инфаркт миокарда:

• леукоцитоза - повећање нивоа белих крвних зрнаца на 12-15 * 10⁹/ л (норма - 4-9 * 10⁹/ л);
• померање убода улево: повећање броја шипки (нормално до 6%), младих облика и неутрофила;
• анеозинофилија - одсуство еозинофила (норма је 0-5%);
• Стопа седиментације еритроцита (ЕСР) се повећава на 20-25 мм / сат до краја прве недеље (норма је 6-12 мм / сат).

Комбинација ових знакова са високом леукоцитозом (до 20 * 10⁹/ л и више) указују на неповољну прогнозу за пацијента.

Коронарна ангиографија

Према савременим стандардима, пацијент са сумњом на инфаркт миокарда подлеже ургентној коронарографији (увођење контраста у васкуларни кревет и праћен рендгенским прегледом проходности срчаних судова). Више о овој анкети и посебностима њеног спровођења можете прочитати овде.

Електрокардиографија

Електрокардиографија (ЕКГ) се и даље сматра главним методом за дијагнозу акутног инфаркта миокарда.

ЕКГ метода омогућава не само дијагнозу инфаркта миокарда, већ и утврђивање стадијума процеса (акутни, субакутни или ожиљак) и локализацију оштећења.

Међународне препоруке Европског кардиолошког друштва идентификују следеће критеријуме за инфаркт миокарда на филму:

1. Акутни инфаркт миокарда (у одсуству хипертрофије леве коморе и блока леве гране снопа):
   • Повећање (подизање) СТ сегмента изнад изолиније:> 1 мм (> 0,1 мВ) у два или више одвода. За В₂-В₃ критеријуми > 2 мм (0,2 мВ) код мушкараца и > 1,5 мм (0,15 мВ) код жена.
   • Депресија СТ сегмента > 0,05 мВ у два или више одвода.
   • Инверзија („окретање“ у односу на изолинију) Т таласа је већа од 0,1 мВ у два узастопна одвода.
   • Конвексни однос Р и Р: С > 1.

2. Претходно пренесени МИ:
   • К талас са трајањем већим од 0,02 с у одводима В₂-В₃; више од 0,03 с и 0,1 мВ у И, ИИ, аВЛ, аВФ, В₄-В₆.
   • КС комплекс у В₂-В
   • Р> 0,04 с у В₁-В₂, однос Р:С> 1 и позитиван Т талас у овим одводима без знакова поремећаја ритма.

Одређивање локализације кршења ЕКГ-ом представљено је у табели испод.

Аритмичка варијанта срчаног удара се јавља без карактеристичних болова у грудима, али са поремећајима ритма, који се евидентирају на ЕКГ-у.

Биохемијски тестови за маркере некрозе срчаног мишића

„Златни стандард“ за потврђивање дијагнозе ИМ у првим сатима након појаве напада бола је одређивање биохемијских маркера.

Лабораторијска дијагноза инфаркта миокарда помоћу ензима укључује:

• тропонини (фракције И, Т и Ц) - протеини који се налазе унутар влакана кардиомиоцита и улазе у крвоток када је миокард уништен (прочитајте како извршити тест овде;
• креатин фосфокиназа, срчана фракција (ЦПК-МБ);
• протеин који везује масне киселине (ФФА).

Такође, лабораторијски техничари одређују мање специфичне индикаторе: аспартат аминотрансферазу (АСТ, која је такође маркер оштећења јетре) и лактат дехидрогеназу (ЛДХ)._1-2).

Време појаве и динамика концентрације срчаних маркера приказани су у табели испод.

Према горе наведеним подацима, за дијагнозу рецидива срчаног удара (у првих 28 дана) препоручљиво је одредити ЦПК-МБ или БСФА, чија се концентрација смањује у року од 1-2 дана након напада.

Узимање крви за кардијалне маркере врши се у зависности од времена почетка напада и специфичности промене концентрација ензима: не очекујте високе вредности ЦПК-МБ у прва 2 сата.

Хитна помоћ пацијентима се пружа без обзира на резултате лабораторијске дијагностике, на основу клиничких и електрокардиографских података.

Грудног коша

Рендгенске методе се ретко користе у пракси кардиолога за дијагнозу инфаркта миокарда.

Према протоколима, рендгенски снимци грудног коша су индиковани за:

• сумња на плућни едем (кратак дах и влажни хрипи у доњим пределима);
• акутна анеуризма срца (проширење граница срчане тупости, перикардна пулсација).

Ултразвук срца (ехокардиографија)

Свеобухватна дијагноза акутног инфаркта миокарда подразумева рани ултразвучни преглед срчаног мишића. Метода ехокардиографије (ЕхоЦГ) је информативна већ првог дана, када се утврђују:

• смањена контрактилност миокарда (зона хипокинезије), што омогућава постављање локалне (локализацијом) дијагнозе;
• пад ејекционе фракције (ЕФ) - релативни волумен који улази у циркулаторни систем са једном контракцијом;
• акутна анеуризма срца - проширење шупљине са стварањем крвног угрушка у нефункционалним подручјима.

Поред тога, метода се користи за идентификацију компликација инфаркта миокарда: валвуларна регургитација (инсуфицијенција), перикардитис, присуство крвних угрушака у коморама.

Радиоизотопске методе

Дијагноза инфаркта миокарда у присуству сумњивог ЕКГ обрасца (на пример, са блокадом леве гране снопа, пароксизмалне аритмије) подразумева употребу радионуклидних метода.

Најчешћа опција је сцинтиграфија помоћу технецијум пирофосфата (99мТц), који се акумулира у некротизираним подручјима миокарда. Приликом скенирања таквог подручја, зона инфаркта добија најинтензивнију боју. Студија је информативна од 12 сати од почетка болног напада и до 14 дана.

МРИ и мултислајсна компјутерска томографија

ЦТ и МРИ у дијагнози срчаног удара се користе релативно ретко због техничке сложености студије и ниског садржаја информација.

Компјутерска томографија је најиндикативнија за диференцијалну дијагнозу ИМ са плућном емболијом, дисекцијом анеуризме торакалне аорте и другим патологијама срца и великих судова.

Магнетна резонанца срца је веома сигурна и информативна у одређивању етиологије оштећења миокарда: исхемијског (са срчаним ударом), инфламаторног или трауматског. Међутим, трајање поступка и специфичности поступка (пацијент мора бити непокретан) не дозвољавају извођење МРИ у акутном периоду инфаркта миокарда.

Диференцијална дијагноза

Патологије које су најопасније по живот које треба разликовати од ИМ, њихови знаци и коришћене студије приказани су у табели испод.