Симптоми, облици и третмани атријалне фибрилације (атријалне фибрилације)

Шта је то?

Атријална фибрилација је поремећај ритма у коме се мишићна влакна датог дела срца контрахују не само ван реда, већ и са огромном фреквенцијом - од 300 до 600 откуцаја у минути. У овом случају, процес је недоследан, хаотичан и такође доводи до вентрикуларне дисфункције. Споља, такав "плес" срца се манифестује повећањем срчане фреквенције. Ово последње је често тешко осетити, јер изгледа да трепери. Управо ово поређење је патологији дало друго име - атријална фибрилација.

Поред текста дијагнозе на уверењу о неспособности за рад, налази се шифра И 48 која припада атријалној фибрилацији у МКБ 10. ревизији.

Морамо признати да, упркос огромном напретку медицине у лечењу ове болести, она остаје кључни узрок можданог удара, срчане инсуфицијенције и изненадне смрти. Истовремено, предвиђа се пораст броја оваквих пацијената. Ово последње је повезано са повећањем очекиваног животног века и, сходно томе, броја старијих људи који пате од аритмије.

Која је разлика између фибрилације и треперења

Желим да истакнем да је честа грешка идентификовати ова два поремећаја ритма. У ствари, атријална фибрилација и атријални флатер имају различито порекло и манифестације. Први карактерише:

• хаотична контракција кардиомиоцита (ћелија срчаног мишића) са различитим интервалима између њих;
• присуство више жаришта лоцираних у левој преткомори и стварање изванредних патолошких пражњења.

Флуттер - лакша верзија аритмије. Иако број откуцаја срца достиже 200-400 откуцаја у минути, срце куца у исто време у редовним интервалима. Ово је могуће због координисане контракције мишићних влакана, пошто импулси долазе из једног фокуса ексцитације. Више о овој врсти поремећаја ритма можете прочитати овде.

Распрострањеност у друштву

Тахистолна атријална фибрилација, најчешћи облик, јавља се код 3% одраслих старијих од 20 година. Штавише, старији људи пате од болести у већој мери. Овај тренд је узрокован неколико фактора:

• повећање очекиваног животног века;
• рана дијагноза асимптоматских облика патологије;
• развој истовремених болести које доприносе појави атријалне фибрилације.

Према подацима Светске здравствене организације, 2010. године патологија је пронађена код 33,5 милиона становника планете.

Утврђено је да је ризик од оболевања код жена нешто мањи него код мушкараца. Али у исто време, први су чешће склони можданим ударима, имају већи број истовремених болести и изражену клинику фибрилације.

Узроци болести и генетски аспекти

Желим да напоменем да је веома важно разликовати прави узрок атријалне фибрилације од фактора који само доприносе манифестацији болести.

Патологија се заснива на генетској мутацији, својеврсном "слому". Чак и ако не постоје пратећи кардиоваскуларни ризици, шанса за добијање атријалне фибрилације код пацијената са таквим ДНК дефектом је веома велика.

Тренутно постоји око 14 варијанти промена у генотипу које доводе до поремећаја ритма. Верује се да се најчешћа и најзначајнија мутација налази на хромозому 4к25.

У овој ситуацији долази до сложеног кршења структура и функција атријалног миокарда - долази до његовог ремоделирања.

У будућности је планирано да се прибегне помоћи геномске анализе, што ће побољшати прогнозу болести и смањити инвалидност због ране дијагнозе патологије и благовременог лечења.

Дијагностика

Најинформативнији метод за дијагнозу атријалне фибрилације је ЕКГ.

Али пре тога, лекар ће узети анамнезу. Важне информације ће бити информације о:

• слични поремећаји ритма код најближих рођака;
• истовремене болести, на пример, патологија плућа, штитне жлезде, гастроинтестиналног тракта;
• почетне манифестације менопаузе код жена.

Ако је сам пацијент приметио неправилност пулса, лекар ће питати колико дуго су ове промене примећене и да ли су покушани да се елиминишу. Након тога следи физички преглед, који ће одмах омогућити диференцијалну дијагнозу са лепршањем. Заиста, код атријалне фибрилације, откуцаји срца се јављају у различитим интервалима.

Слушањем ће се открити неефикасност контракција нашег "мотора". То значи да ће се број откуцаја срца утврђен у овом случају разликовати од пулса палпираног на зглобу. Пажњу ће привући и "лебдећи" волумен првог тона. Колико год да је физички преглед информативан, ипак, у једном броју случајева са израженом тахикардијом, лекар не може да разуме узрок болести и да да закључак о неправилности ритма. Тада кардиограм долази у помоћ.

ЕКГ знаци

Преглед пацијената, посебно у старијој животној доби, помоћу ЕКГ-а треба да се спроводи приликом сваке посете лекару. Ово може значајно смањити број последица атријалне фибрилације (исхемијски мождани удар, акутна срчана инсуфицијенција) и побољшати дијагнозу латентних (асимптоматских) и пароксизмалних облика. Зато, када вам се саветује да се подвргнете овој процедури на амбулантном прегледу или у болници, не можете одбити, јер многи пацијенти не осећају никакве сметње у раду срца пре него што дође до „васкуларне катастрофе”.

Развијају се нове технике које ће омогућити независно идентификовање кршења. На пример, носиви уређаји за снимање коже, паметни телефони са ЕКГ електродама, апарати за мерење крвног притиска са уграђеним алгоритмима за откривање аритмија.

Али сви су и даље инфериорни у степену информационог садржаја у односу на традиционални кардиограм, на којем се током атријалне фибрилације налазе следеће промене:

• нема П таласа;
• Р-Р интервали, који су одговорни за ритам комора, имају различите дужине;
• има таласа фф, сматра главним симптомом болести.

Скрећем вам пажњу да за дијагнозу пароксизмалне форме патологије треба прибегавати или дневном краткотрајном снимању ЕКГ-а, или даноноћном Холтер мониторингу.

Фотографија испод приказује примере филмова људи са атријалном фибрилацијом.

Класификација атријалне фибрилације

Тренутно постоје три класификације атријалне фибрилације које користе кардиолози. Патологија је подељена према:

• облик (подразумева се трајање аритмије, односно пароксизмално, константно, упорно);
• разлог његовог настанка, односно фактор који доприноси његовом развоју;
• степен озбиљности, узимајући у обзир тежину симптома који прате кршење срчаног ритма.

Таква расподела је изузетно важна, јер омогућава лекару да у будућности одреди најефикаснији начин лечења болести и превенције њених секундарних компликација.

Формс

У националним кардиолошким смерницама постоји 5 облика атријалне фибрилације:

• први пут идентификован;
• пароксизмалан;
• упоран;
• дуготрајно упоран;
• константан.

Код неких пацијената, болест има прогресивну природу, односно ретки краткотрајни напади аритмија постепено се повећавају и постају дужи. Као што показује клиничко искуство, ова ситуација се завршава развојем трајних срчаних аритмија. Само 2-3% пацијената може се "похвалити" периодичним треперењем 10-20 година.

У истом одељку желео бих да поменем атипични облик патологије укључен у Фредериков синдром. Описана болест спада у категорију тахиаритмија, које се манифестују повећањем срчане фреквенције и различитим интервалима између откуцаја. Али ова изузетно ретка врста патологије, која се јавља код 0,6-1,5% пацијената, сматра се нормосистолном, а понекад и брадистолном. То јест, број откуцаја срца ће бити или унутар нормалног опсега - 60-80 откуцаја / мин, или мање од 60 откуцаја / мин, респективно.

Фредериков синдром је комбинација фибрилације и атриовентрикуларног блока ИИИ степена. То значи да пражњење из атрија једноставно не стиже до комора, они се побуђују из сопственог пејсмејкера.

Такав развој догађаја је могућ ако пацијент има тешке органске патологије срца, на пример, исхемијску болест срца, срчани удар, миокардитис, кардиомиопатију.

Прво идентификован

Први пут се разматра атријална фибрилација, која је тренутно дијагностикована, а о њеном ранијем откривању нема помена. Ова врста атријалне фибрилације може бити и пароксизмална и константна, асимптоматска и са израженом клиничком сликом.

Треба запамтити да се овај облик класификације поремећаја срчаног ритма додељује без обзира на трајање болести, што је тешко проценити у одсуству напада кратког даха и палпитације, као и озбиљности његових манифестација. И желео бих да напоменем да када поново затражите медицинску помоћ за ову патологију, префикс "новооткривен" више се неће појављивати у тексту дијагнозе.

Пароксизмална

Пароксизмална атријална фибрилација је она која изненада почиње и нестаје сама од себе у року од 1-2 дана. Иако постоје напади атријалне фибрилације, који трају и до 7 дана, они се такође односе на овај облик патологије.

Са овим током болести, пацијенти периодично осећају прекиде у раду срца, праћене кратким дахом, болом у грудима, слабошћу, вртоглавицом, колебањем крвног притиска. Понекад, на позадини ових пароксизама, развијају се услови пре несвестице.

Упоран

Перзистентна атријална фибрилација је атријална фибрилација која траје дуже од недељу дана. Ово такође укључује нападе који се елиминишу само због кардиоверзије или дејства лекова након 7 дана или више.

У пракси је понекад изузетно тешко направити разлику између пароксизмалне и упорне врсте, јер није увек могуће да лекар и пацијент спроведу тако дугу ЕКГ контролу. Тада се јављају одређене потешкоће у избору најефикасније тактике лечења. У великом броју случајева долази до смењивања ова два облика поремећаја ритма.

Дуготрајно упоран

Дуготрајна упорна атријална фибрилација, или упорна, "гони" пацијента годину дана, а понекад и дуже. Услов за овакву формулацију дијагнозе је да за таквог пацијента кардиолог одабере стратегију контроле срчаног ритма. Истовремено, неко време након појаве патологије, особа у мировању престаје да осећа карактеристичне симптоме. Клиника постаје изражена само у време физичког напора.

У таквој ситуацији је готово немогуће да лекари без одговарајуће анамнезе или медицинске документације утврде трајање настанка аритмије или појаву њеног последњег напада.

Константно

Дуготрајна упорна болест у којој су лекар и пацијент одлучили да не предузимају кораке у циљу обнављања нормалног синусног ритма, касније добија друго име. Од тог тренутка се назива трајним обликом атријалне фибрилације.

Ова ситуација је могућа чак и ако су покушаји да се "поправи" откуцаји срца већ спроведени, али нису успели. Тада се интервентне транскатетерске радиолошке технологије једноставно не користе.

А када се пацијент предомисли и пристане на мере које ће довести до контроле ритма, трајна форма поново прелази у дуготрајну упорну.

Клиничка класификација (због патологије)

Клиничка класификација има за циљ да разликује атријалну фибрилацију према факторима окидача, односно, истовременим болестима или стањима која повећавају ризик од аритмије. На крају крајева, иако је горе речено о генетском узроку патологије, то уопште не значи да ће се она нужно развити. Да би се мутација манифестовала, потребно је „погурати“.

У табели су наведене ситуације које доприносе развоју одређених врста фибрилације.

Напомињем да је ова подела атријалне фибрилације по типу намењена прилагођавању алгоритама за лечење болести.

Модификована ЕАПЦ скала

Ова скала се користи за процену квалитета живота пацијента, односно узима у обзир у којој мери знаци болести ометају његов свакодневни рад. Заиста, тежина клиничке слике зависи и од тактике лечења атријалне фибрилације.

Минимални симптоми се примећују код 25-40% пацијената, 15-30% - примећују значајну нелагодност и оштро ограничење физичке активности на позадини манифестација патологије.

У табели је приказана тежина атријалне фибрилације.

Третман атријалне фибрилације (атријалне фибрилације).

Лечење атријалне фибрилације треба да се спроводи на свеобухватан начин, односно неопходна је интеракција са лекарима примарне здравствене заштите (терапеути, породични лекари), којима се пацијенти пре свега обраћају за помоћ, и ужим специјалистима (кардиолози, кардиохирурзи). ). Само овим приступом и континуираном обуком пацијента у тактици понашања у овој патологији могу се постићи позитивни резултати.

Приликом избора терапијских мера узимају се у обзир следећи фактори:

• хемодинамска стабилност (индикатори крвног притиска), тежина клиничке слике;
• присуство истовремених кардиоваскуларних и других болести (тиреотоксикоза, сепса, итд.), Које отежавају ток аритмије;
• ризик од развоја можданог удара и потреба у вези са тим да се прописују лекови који разблажују крв (антикоагуланси);
• Откуцаји срца и значај смањења овог индикатора;
• симптоматологија патологије и могућност обнављања синусног ритма.

Тек након свеобухватне процене стања пацијента доноси се одлука о тактици његовог даљег управљања.

Превенција можданог удара

Дуго је доказано да атријална фибрилација значајно повећава ризик од исхемијског можданог удара. Ово се дешава због стварања крвних угрушака у коморама срца, након чега следи њихова миграција у судове мозга.

Стога, лечење трајног облика атријалне фибрилације, као и других врста болести, укључује употребу лекова за разређивање крви.

Раније су у таквој ситуацији практично неконтролисано свима прописани антиагрегациони агенси ("Аспирин-кардио", "Кардиомагнет"). Али тренутно је доказана њихова неефикасност у превенцији тромбоемболије. Сада прибегавају употреби антагониста витамина К („Варфарин“) и нових антикоагуланса који нису антагонисти витамина К („Апиксабан“, „Дабигатран“). Штавише, именовање последње групе лекова је праћено мањим ризиком од хеморагичних можданих удара (интрацеребрално крварење).

Праћење откуцаја срца

Постоје две кључне стратегије које користе кардиолози у борби против атријалне фибрилације. Један од њих је усмерен на контролу срчане фреквенције, а други на обнављање физиолошког синусног ритма. Као што можете замислити, избор тактике зависи од многих фактора. Ово је и старост пацијента, и дужина трајања болести, и присуство озбиљних коморбидитета.

Лечење хроничног облика атријалне фибрилације код старијих особа најчешће се заснива на првој од горе наведених метода и може значајно смањити манифестације болести, побољшати свакодневну активност пацијената.

Уклањање напада

Брзо смањење срчане фреквенције може бити неопходно на позадини новодијагностиковане фибрилације и са реверзибилним тахисистолама које се јављају у позадини анемије, заразних патологија, декомпензоване тиреотоксикозе.

У таквој ситуацији лекови избора постају бета-блокатори (Бисопролол, Цонцор) и блокатори калцијумових канала (Дилтиазем, Верапамил), који брзо делују и утичу на тонус симпатичког нервног система.

У случају смањења избацивања крви из комора, када се аритмија комбинује са срчаном инсуфицијенцијом, обично се користи комбинација бета-блокатора и лекова дигиталиса ("Дигоксин", "Дигитоксин"). А код пацијената са нестабилном хемодинамиком прибегавају интравенској примени "Амиодарона", који је антиаритмички агенс.

Средства за стални пријем

Ако дође до хитног смањења срчане фреквенције, онда, наравно, постоји и дугорочна верзија ове врсте терапије.

Најчешће, да би успорили рад срца, прибегавају монотерапији бета-блокаторима (Метопролол, Небиволол, Есмолол, Царведилол), које добро подносе пацијенти било ког узраста, без обзира на присуство синусног ритма или фибрилације.

Блокатори калцијумских канала, који укључују Верапамил и Дилтиазем, иако обезбеђују контролу срчаног ритма и боље елиминишу симптоме болести, повећавајући толеранцију на вежбање, и даље су контраиндиковани код хроничне срчане инсуфицијенције, праћене смањеном вентрикуларном избацивањем.

Друга група лекова прописаних за дуготрајну употребу су срчани гликозиди - "Дигоксин" и "Дигитоксин", који имају прилично токсичан ефекат при погрешној дози.

Антиаритмик "Амиодарон", коме припадају аналози "Цордарон", сматра се резервним леком. Његове "услуге" се користе изузетно ретко, јер његово деловање изазива много нежељених ефеката ван срца.

Дакле, да резимирамо: да би се постигао циљни ниво откуцаја срца, који је унутар 110 откуцаја / мин, избор средстава се врши појединачно, узимајући у обзир истовремене патологије. И његово именовање почиње са минималном дозом, која се постепено повећава док се не добије жељени ефекат.

Обнављање ритма (кардиоверзија)

У хитним ситуацијама, када се код пацијента примећују нестабилни хемодинамски параметри, кардиолози имају право да одлуче о рестаурацији синусног ритма. Слична тактика се може изабрати уз уобичајени пристанак пацијента, чија атријална фибрилација, уз одржавање нормалног откуцаја срца, праћена је живописном клиничком сликом (кратак дах, палпитације, слабост, несвестица).

По аналогији са горњом стратегијом, овај алгоритам лечења такође има хитне и дугорочне мере. И сама кардиоверзија може бити електрична и лековита.

Хитна метода

Хитна кардиоверзија је подељена на фармаколошку и електричну.

Постоје поновљене експерименталне потврде о ефикасности антиаритмичких лекова у враћању синусног ритма код 50% пацијената са развојем пароксизма атријалне фибрилације. Истовремено, нема потребе за спровођењем обуке, за разлику од хардверске методе, односно нема потребе за постом и именовањем седатива. Средства која се користе у овој процедури укључују: "Дофетилиде", "Флецаиниде", "Пропафеноне", "Амиодарон" итд.

Развијена је метода која омогућава пацијентима да сами прилагођавају пулс код куће, такозвана терапија „пилула у џепу”. У ту сврху су погодни "Флекаинид", "Пропафенон".

Електрична кардиоверзија са једносмерном струјом изабрана је као главни метод код пацијената са израженим хемодинамским поремећајима са почетком пароксизма атријалне фибрилације.

Дуготрајна употреба дрога

Дуготрајна употреба антиаритмичких лекова има за циљ смањење броја симптома повезаних са атријалном фибрилацијом и побољшање општег стања пацијента. Али, пре него што изабере ову тактику, лекар процењује тежину болести, ризик од нежељених ефеката и, наравно, мишљење самог пацијента.

Главни лекови који се користе у овом случају су:

• "Амиодарон";
• Дронедарон;
• Флекаинид и Пропафенон;
• кинидин и дизопирамид;
• Соталол;
• Дофетилиде.

Избор лека се врши тек након свеобухватног прегледа пацијента и узимајући у обзир присуство истовремених патологија. На пример, "Дронедарон" је контраиндикована код хроничне срчане инсуфицијенције.

Катетерска аблација

Катетер и радиофреквентна аблација (РФА), у ствари, су хируршке методе код којих долази до изолације тригер зона у плућним венама и „каутеризације“ аритмогених подручја у левој преткомори, односно области миокарда које могу да генеришу те врло патолошка пражњења.

Овај метод враћања синусног ритма сматра се најефикаснијим код пацијената са пароксизмалном, упорном и дуготрајном упорном фибрилацијом, праћеном израженом клиничком сликом.Имајте на уму да се поступку прибегава само након објективно неуспешне терапије антиаритмичким лековима.

Фактори ризика и придружене болести

Тако долазимо до расправе о патологијама које могу "погурати" развој атријалне фибрилације и повећати број његових релапса и компликација. Ако на време идентификујете ове факторе ризика и вешто се носите са њима, можете додатно избећи многе проблеме који настају у лечењу срчаних аритмија.

Болести које изазивају атријалну фибрилацију укључују:

• хронична срчана инсуфицијенција;
• артеријска хипертензија;
• патологија валвуларног апарата срца;
• дијабетес;
• гојазност;
• респираторне болести (ХОБП, апнеја у сну, односно застој дисања, итд.);

хронична болест бубрега.

Превенција: шта пацијент треба да зна?

Нажалост, не постоји специфична превенција атријалне фибрилације, јер још нису развијени лекови и технологије које могу да се боре против генетских мутација. Дакле, остаје само да се, колико је то могуће, спречи настанак болести које изазивају развој аритмија.