Ангина пекторис напора и њене функционалне класе: опис и принципи лечења

Опис болести

За ангину пекторис, или ангину пекторис, хроничну болест кардиоваскуларног система, карактеристични су болови у грудима при физичком или гастрономском напору, у стресним условима и тешкој хипотермији. По томе се разликује од другог облика - ангине мировања. Болови притиска, стискања или печења појављују се због чињенице да су ћелије срчаног мишића у стању оштрог недостатка кисеоника (исхемија).

Бол у ангини пекторис брзо се смањује и нестаје скоро одмах након што особа стави таблету нитроглицерина под језик или престане да ради било какав физички посао. Ово је главна разлика између болова "ангине" од других.

Ангина пекторис се сматра најчешћим типом коронарне болести срца и налази се под ИЦД кодом И20.8.

Према подацима Светске здравствене организације (СЗО), око 300 милиона људи широм света пати од ангине пекторис. Просечна старост почетка болести је 45-50 година. Однос мушкараца и жена је 2,5:1. Међутим, ово се односи само на жене у периоду пре менопаузе. Након почетка менопаузе, овај индикатор се упоређује са мушкарцима. За ову чињеницу постоји врло специфично објашњење.

Главни узрок ангине при напору је погоршање пролаза крви кроз судове који снабдевају срчани мишић (коронарне артерије) услед атеросклерозе. Настаје због чињенице да се холестерол депонује у зидовима крвних судова, односно његове такозване "лоше" сорте (липопротеини ниске и веома ниске густине). Женски полни хормони (естрогени) имају способност да смање ниво ове фракције, што смањује степен формирања атеросклеротског плака. А са почетком менопаузе, садржај заштитних хормона у крви жене нагло се смањује, што повећава концентрацију "лошег" холестерола и, сходно томе, стопу развоја патологије.

Ако на време не препознате и не почнете да лечите ангину пекторис, може доћи до инфаркта миокарда – „убице број један” међу свим болестима.

Симптоми и знаци

Главни симптоми по којима се одређује ангина пекторис су напади тежине иза грудне кости, као и бол који пече или стиска. Ове сензације се могу јавити када особа трчи, вежба у теретани или чак само хода уз степенице.

Бол нестаје ако се оптерећење заустави или особа узме нитроглицерин у облику таблете / спреја. Овај моменат је веома важан, разликује опаснија стања - срчани удар и нестабилни облик ангине пекторис од ове болести, јер код њих бол не ублажава нитроглицерин.

За ангину пекторис карактеристично је специфично зрачење - повратни удар на друге делове тела. То су углавном доња вилица, врат, лева рука и лопатица, горњи стомак. Штавише, место где се бол носи често се осећа много јаче, а нелагодност у срцу може остати непримећена. Често сам сретао пацијенте који су дуго времена примали нападе ангине пекторис због зубобоље и безуспешно лечени код зубара од "пулпитиса" или "пародонтитиса".

Поред физичког рада, бол може да „претекне” особу под другим околностима. У зависности од фактора који изазива напад бола, разликују се следећи клинички облици ангине напора:

• Рано јутро - егзацербација се појављује око 5-6 сати ујутру. Повезан је са повећаним вискозитетом крви и повећањем количине кортизола и адреналина. Они изазивају повећан број откуцаја срца и хипертензију.
• Ангина након једења - обилан унос хране прераспоређује проток крви у корист дигестивног система. Као резултат тога, снабдевање срца кисеоником је поремећено.

• Ангина у лежећем положају - када особа лежи, повећава се запреминско оптерећење његовог срца, што изазива повећање рада органа и, као резултат, повећање његове потребе за оксигенацијом.
• Хладно - на ниским температурама околине, површински судови коже су сужени, због чега срце ради у појачаном режиму.
• Дуван - компоненте дима цигарета, укључујући никотин, повећавају број откуцаја срца, сужавају крвне судове и згушњавају крв.
• Ангина након стреса - стрес подстиче ослобађање адреналина и кортизола у крвоток.
• Статично - Када се особа сагне да би, на пример, обула ципеле, притисак се ствара унутар грудног коша. Ово, заузврат, повећава запреминско оптерећење срца на исти начин као што се ангина пекторис јавља у лежећем положају.

У неким групама пацијената, клинички ток ангине пекторис има своје карактеристике. Ови укључују:

• старије особе - око 50% људи старијих од 65 година нема бол, већ изненадно отежано дисање (кратак дах);
• жене - код жена, због превласти емоционалне компоненте током напада, поред болова повезаних са ангином пекторис, неуротични болови се развијају као резултат вазоспазма. Често морам да примам пацијенткиње код којих је тешко одредити тежину ангине пекторис само по симптоматологији, да је разликујем од других облика исхемије;
• дијабетичари - због дугог тока дијабетес мелитуса, нервни завршеци су оштећени, укључујући и оне који спроводе импулсе бола. Стога се често срећем са таквим пацијентима са латентним или асимптоматским током ангине пекторис.

Дијагностика

Да би се спровела диференцијална дијагноза, тј. да бих разликовао исхемијски бол од неисхемијског бола на основу симптома, користим посебно развијене критеријуме, који укључују 3 главна знака:

• класични напади ангине пекторис,
• њихов изглед током физичког рада,
• слабљење и нестанак након узимања пилуле / спреја нитроглицерина или престанка оптерећења.

Присуство сва три критеријума је карактеристично за типичну ангину пекторис, два - за атипичну ангину. Ако пацијент има само један критеријум, онда је дијагноза сумњива.

Такође спроводим општи преглед пацијента, у којем можете идентификовати симптоме срчане инсуфицијенције:

• отицање ногу
• задебљање врхова прстију,
• плавичаста боја усана
• отечене вене на врату
• увећана и болна јетра.

Нарочито често успевам да приметим такве знакове код старијих особа. Код пацијената са срчаним манама аускултацијом се могу чути различити шумови. Мерење крвног притиска је обавезно, јер велика већина људи са ангином пекторис има хипертензију.

Да потврдим или одбијем дијагнозу, прописујем додатни преглед, који укључује:

1. Тест крви. Скоро сви људи са коронарном болешћу имају висок ниво холестерола. Због тога увек прописујем одређивање липидног профила (фракције холестерола). Такође, поштујући протокол, потребно је да проверите концентрацију глукозе и урадите комплетан тест крви и урина.
2. електрокардиографија (ЕКГ) - Ово је главна дијагностичка метода за сумњу на ангину пекторис. Главни симптом болести је смањење (депресија) СТ сегмента. Понекад се бележи негативан талас Т. Међутим, често се ове промене не могу детектовати у мировању, тј. када нема болова. Због тога својим пацијентима прописујем додатне ЕКГ студије.
3. Електрокардиографија са вежбањем. Од свих ових тестова, више волим бициклистичку ергометрију (вожња стационарног бицикла) и тест на траци за трчање (ходање или трчање на траци).Ако се после одређеног времена појаве симптоми ангине пекторис и на ЕКГ-у се примећују типични знаци (депресија СТ сегмента више од 1 мм и негативан Т талас), тест се сматра позитивним. Треба напоменути да такве студије нису погодне за све. На пример, не дајем их пацијентима старијим од 85 година и особама са тешком срчаном инсуфицијенцијом (ИИИ-ИВ функционална класа).
4. 24-часовни ЕКГ мониторинг. У случајевима када није могуће извршити физикалне тестове или су добијени резултати упитни, препоручљиво је спровести Холтер студију. Такође је веома добар начин за откривање безболне исхемије миокарда. Најчешће прописујем Холтер-ЕКГ пацијентима са дијабетес мелитусом.
5. Ехокардиографија (Ецхо-КГ, ултразвук срца). Метода вам омогућава да проверите способност органа да пумпа крв, да процените стање вентила, степен задебљања зида, присуство интракардијалних крвних угрушака.
6. Трансезофагеална електрична срчана стимулација (ТЕЕП) - процедура је следећа. Флексибилна сонда са електродом се убацује кроз нос пацијента и уграђује у једњак у пројекцији најближој срцу. Тада се дају слаби сигнали који изазивају напад ангине пекторис. Паралелно са овим, ЕКГ филм се уклања како би се забележиле специфичне промене. Ову методу примењујем и код пацијената који су контраиндиковани на физикалне тестове.
7. Сцинтиграфија миокарда - овом методом проучавам интензитет снабдевања крвљу миокарда. За ово се користи радиоактивни лек (углавном користим талијум-201 и технецијум-99-м), који се пацијенту даје интравенозно. Затим прелази на умерену физичку активност, након чега се слика приказује на посебном уређају. По степену интензитета сјаја суди се циркулација крви у различитим деловима срца. Сцинтиграфији миокарда прибегавам ако пацијент има озбиљне аритмије (блок гране снопа, понављајуће вентрикуларне екстрасистоле), код којих је немогуће видети специфичне промене на кардиограму. Ова метода није веома информативна код жена, јер ткиво дојке акумулира значајан део фармацеутског производа.
8. Коронарна ангиографија Је златни стандард за дијагностиковање коронарне болести срца, омогућавајући поуздану дијагнозу. Уз његову помоћ, такође можете сазнати да ли је потребно извршити операцију.

Канадска класификација

Да би се утврдила тежина симптома ангине пекторис, Канадско кардиолошко друштво је развило посебну класификацију у облику табеле, која укључује следеће функционалне класе ангине при напору:

Функционална класа 1

Када обавља нормалну физичку активност за особу, он се осећа добро. Бол се јавља само при интензивном и дуготрајном раду, као што је дизање тегова или трчање на дуге стазе.

Функционална класа 2

Бол се јавља већ током нормалног ходања, када особа пређе више од 200 метара. Ангина пекторис се такође развија ако се пацијент пење уз степенице изнад 2. спрата, излази напоље по веома хладном времену, преједа се.

Функционална класа 3

Напад почиње при преласку са 100 до 200 метара, или при пењању на 2. спрат.

Функционална класа 4

Обављање било каквог физичког рада је болно. Напад се може развити чак иу потпуно мирном стању.

Третман

Пре почетка лечења потребно је да проценим ризик, тј. вероватноћа да ће пацијент развити даље компликације (инфаркт миокарда и смрт). Ово је неопходно за избор тактике терапије.

Да бих то урадио, обраћам пажњу на следеће параметре:

• Резултати тестова са физичким напором (време извођења оптерећења, након чега пацијент развија напад);
• индикатори ехокардиографије, односно адекватност пумпне функције срца;
• интензитет луминисценције на сцинтиграфији миокарда;
• преваленција атеросклерозе коронарних артерија и степен сужења њиховог лумена.

Ако је пацијент у ниском до умереном ризику, онда ћу се ограничити на терапију лековима. А ако има висок ризик, онда му је потребно агресивније лечење ангине пекторис у виду операције.

Браунвалдове смернице за лечење срчаних болести, најауторитативнија публикација, за ангину пекторис при напору препоручује употребу следећих лекова:

1. Бета-блокатори (Бисопролол, Метопролол) - смањују брзину пулса и успоравају проводљивост нервних импулса, чиме се смањује потреба миокарда за кисеоником. Поред тога, због повећања периода опуштања (дијастоле) срчаног мишића, побољшава се његова циркулација крви.
2. Спори антагонисти калцијумових канала (Дилтиазем, Верапамил) - имају сличан механизам деловања. Користим их у случају нетолеранције на бета-блокаторе или са контраиндикацијама на њих.
3. Антиагрегацијски агенси су потребни да би се спречило стварање крвних угрушака у артеријама који доводе до срчаног удара. Прво преписујем ацетилсалицилну киселину, а ако пацијент има чир на желуцу или дванаестопалачном цреву, онда клопидогрел.
4. Статини (Аторвастатин, Росувастатин) - смањују концентрацију холестерола у крви, чиме се успорава стварање атеросклеротских плакова.
5. АЦЕ инхибитори (периндоприл, лизиноприл) - ови лекови су потребни пацијентима који, поред ангине пекторис, пате од хроничне срчане инсуфицијенције или дијабетес мелитуса.
6. Блокатори Иф-канала ћелија синусног чвора (Ивабрадин) су такозвани пулсирајући лекови. Користим их када пацијент има веома брз пулс (преко 100).

Ова шема ми омогућава да постигнем клиничко побољшање у виду престанка бола код неких пацијената. Ако уз изабрану терапију напади потрају, додајем нитрате (Нитроглицерин) Ови лекови опуштају зидове глатких мишића коронарних артерија, што доводи до њиховог ширења и повећања дотока крви у миокард.

Међутим, са овим лековима се мора руковати веома пажљиво, јер ако се узимају неписмено, брзо се развија толеранција (зависност), а њихов терапеутски ефекат се смањује неколико пута. Због тога увек препоручујем својим пацијентима да узимају нитрате тек када напад почне, или не више од 2 пута дневно, и тако да размак између доза буде најмање 12 сати.

У случају неуспешног лечења лековима, или ако пацијент има висок кардиоваскуларни ризик, ради се хируршка интервенција.

Постоје 2 главне врсте операција:

• Стентирање или перкутана коронарна интервенција (ПЦИ);
• премосница коронарне артерије (ЦАБГ)

Суштина ПЦИ је увођење специјалног металног стента у посуду, чиме се побољшава његова проходност. Операција се изводи под локалном анестезијом. Приступ је преко феморалне артерије. ПЦИ се изводи када је стеноза у једном суду више од 50% израженија.

Током ЦАБГ-а, ствара се комуникација између аорте и коронарне артерије да прође крв заобилазећи сужене судове. ЦАБГ је операција отворене шупљине са општом анестезијом (анестезијом) и отварањем грудног коша. Ова метода је оправдана ако је захваћено неколико артерија или стентирање није могуће.

Захтеви за животни стил

Да би максимизирали лечење лековима и хируршко лечење, препоручујем да се моји пацијенти придржавају начина живота који укључује неколико аспеката:

• лоше навике - препоручљиво је ограничити алкохолна пића (до око 300 мл вина недељно). Пушење је строго забрањено;
• дијета - смањење потрошње хране богате засићеним мастима (месо, млеко, путер) и повећање хране са преовлађујућим садржајем омега-3,6 масних киселина (поврће, риба, биљно уље).Дијета мора нужно садржавати воће, ораси, житарице;
• редовна умерена физичка активност или терапија вежбањем - преферирају се аеробне вежбе, као што су пливање, трчање, вожња бицикла;
• контрола телесне тежине постиже се стриктним придржавањем претходне 2 тачке.

У закључку, желео бих да напоменем да је ангина напора озбиљна болест која захтева одговарајућу пажњу и лекара и пацијента. Игнорисање нападаја бола може довести до лоше прогнозе у виду инфаркта миокарда, инвалидитета и смрти. Међутим, благовремена дијагноза и компетентан третман могу побољшати квалитет и повећати очекивани животни век особе.