Прегледи, контраиндикације и уградња срчаног пејсмејкера

Шта је пејсмејкер и како функционише?

Пејсмејкер (пејсмејкер) је медицински уређај дизајниран да подстакне или наметне нормалан ритам пацијентима чији откуцаји срца нису довољно брзи или постоји блокада преноса сигнала између различитих делова органа. То је уређај мале величине, димензија 3 са 5 центиметара, тежине 30-45 грама, радни век без замене батерија варира од 5 до 15 година.

Принцип рада уређаја заснива се на примени спољашњих електричних стимуланса на подручје срца, које производи пејсмејкер, како би се обезбедила нормална контракција миокарда. Напредни пејсмејкери (прилагодљиви на фреквенцију) додатно имају сензорне сензоре који могу да реагују на промене у брзини дисања, активности нервног система и телесној температури. Постоје и пејсмејкери са дефибрилатором. Савремени модели имају функцију неинвазивне замене радних параметара помоћу посебних уређаја.

Чип уграђен у уређај анализира сигнале које генерише срце, преносећи их директно у миокард и омогућавајући им синхронизацију. Проводници уграђени испод ендокарда су преносиоци информација од спољашњег дела апарата до срца и података о раду самог миокарда назад. Крај сваке електроде је опремљен металним врхом који прикупља индикаторе срчане активности и генерише импулсе само када је то потребно. Са развојем критичног смањења срчане фреквенције или асистоле, пејсмејкер почиње да ради у константном режиму, производећи стимулусе са фреквенцијом подешеном током имплантације. Ако је дошло до наглог обнављања аутоматизма срца, уређај прелази у стање приправности.

У хитним случајевима користи се привремени пејсинг. Код екстерног (трансторакалног) пејсмејкера, електроде се постављају на грудни кош. Пошто је поступак веома болан, захтева дубоку седацију и ублажавање болова. Трансезофагеална манипулација подразумева уградњу привременог апарата у једњак, и стога има ограничену употребу.

Класификација вештачких пејсмејкера

У зависности од зоне изложености разликује се неколико типова пејсмејкера:

Једнокоморни ЕКС. Налази се и стимулише контракције само у једној од комора срца (преткоморе или коморе). Употреба овог уређаја је веома ограничена јер не задовољава физиолошку функцију мишића. Примените га у присуству константног облика атријалне фибрилације, постављене у десну комору. Недостаци: атријуми настављају да раде у свом ритму и када се њихове контракције поклопе са вентрикуларним, долази до обрнутог крвотока који је доводи до срца.
Двокоморни ЕКС. Електроде се постављају у две коморе срца: генерисање импулса наизменично изазива контракције атрија и комора, обезбеђујући физиолошки рад миокарда. Када се користи такав пејсмејкер, режим фреквенције се бира појединачно, што побољшава прилагођавање пацијента физичкој активности.
Трокоморни ЕЦС је један од најновијих и најскупљих развоја. Импулсни проводници су смештени у десну преткомору и коморе. Користи се за отклањање десинхронизације коморе код тешке брадикардије, срчане инсуфицијенције трећег-четвртог степена, ригидног синусног ритма.

Међународно кодирање уређаја

Прво слово кода означава срчану комору која се стимулише, друго - шупљину, чију електричну активност очитава пејсмејкер. „Т“ на трећој позицији значи да уређај ради у режиму окидача (вештачки сигнали су синхронизовани са пражњењима које генерише срце). Ознака "Д" (дуал - ТИ) означава да пејсмејкер са две електроде у десном срцу ради истовремено у два режима. Симбол "О" карактерише "асинхрони" ритам рада пејсмејкера (фреквенција пулса се подешава аутоматски током имплантације).

Дефибрилатор кардиовертер

Имплантирани кардиовертер дефибрилатор (ИЦД) је мини-копија уређаја који се користи током реанимације у случају срчаног застоја. Пошто уређај има директан приступ миокарду, потребна је много мања сила пражњења за ефикасну контракцију.

ИЦД је намењен да спречи изненадни срчани застој код пацијената са пароксизмалним аритмијама (фибрилација и вентрикуларна тахикардија).

ИЦД систем је опремљен електродама фиксираним испод ендокарда пацијента и директно са уређајем опремљеним микроколо и батеријом за дуготрајно пуњење, која се имплантира у поткожну масноћу на грудном кошу.

Уређај обавља:

стално праћење срчане активности;
прикупљање параметара контрактилности;
у случају поремећаја ритма опасних по живот – лечење.

Индикације и старосне контраиндикације: коме је потребан уређај и зашто?

ДО апсолутни индикације укључују:

упорна брадикардија са карактеристичним клиничким знацима;
документовано смањење срчане фреквенције <40 откуцаја / мин. током физичког рада;
епизоде недостатка ритма (асистола) на ЕКГ-у које трају више од три секунде;
комбинација стабилног АВ блока ИИ-ИИИ степена са кашњењем спровођења импулса у два или три Хис снопа код пацијената са постинфарктном кардиосклерозом;
било које врсте брадијаритмија које могу угрозити здравље или живот пацијента (ако је број откуцаја срца мањи од 60 откуцаја / мин.);
пароксизми вентрикуларних аритмија (тахикардија, фибрилација, асистола).

У односу индикације:

АВ блок ИИ-ИИИ степена без промене стања пацијента;
губитак свести код пацијената са блокадама без везе са вентрикуларном тахикардијом са непознатим узроком аритмије;
тешка циркулаторна инсуфицијенција са асинхроним радом вентрикула (са атријалном фибрилацијом, инфарктом миокарда).

Не постоје старосне контраиндикације за уградњу пејсмејкера. Једино ограничење је неразумност операције.

Инсталирање пејсмејкера: како иде операција?

Пре интервенције, пацијент треба да прође низ инструменталних прегледа:

ЕКГ са описом;
дневно праћење према Холтеру;
Ехокардиографија;
прегледна радиографија ОГК;
ергометрија бицикла, тест на траци за трчање;
трансезофагеална студија срчаног проводног система.

Имплантација пејсмејкера или кардио дефибрилатора сматра се минимално инвазивном и минимално трауматском процедуром која не захтева дубоку анестезију и изводи се у локалној анестезији. Уколико је потребно, пацијенту се могу дати додатни седативи, али је пацијент стално будан и може да разговара са медицинским особљем. Поступак се изводи у посебној операционој сали са рендгенским апаратом за стално праћење положаја електрода. Трајање - од 30 минута до 1,5 сата.

Под рендгенском контролом врши се пункција субклавијске вене на страни супротној од водеће руке (лево за дешњаке и обрнуто). Преко централног катетера фиксираног на кожу, у срчану шупљину се убацују танке електричне сонде које ће спроводити импулсе од поткожног дела апарата ка срцу.Након причвршћивања електрода, кардиолог врши серију тестова како би одредио праг осетљивости миокарда на сигнале, као одговор на који би требало да уследи ефикасна контракција.

Током читаве процедуре, електрокардиограм се континуирано снима и декодира.

Током операције, лекар тражи од пацијента да изврши неке тестове како би се уверио да су електроде безбедно причвршћене за ендокардни слој срчаног зида - дубоко удахните, закашљајте и мало затегните трбушне мишиће. Након калибрације оптималних ЕКГ индикатора, проводник је коначно фиксиран и повезан са спољном јединицом.

Тело пејсмејкера се имплантира у џеп направљен од масног ткива или испод мишића грудне кости код мршавих пацијената. Након повезивања свих жица, "кревет" је чврсто зашивен самоупијајућим шавовима.

Да би се спречиле компликације, на место пункције вене примењује се стерилни завој и прописује се профилактички курс антибиотика широког спектра.

Прва 24 сата захтева строго мировање у кревету (постоји ризик од померања проводника унутар срца). Пацијент је под даноноћним надзором дежурног лекара. Другог дана врши се рендгенска контрола уграђеног апарата, поставља се ЕКС систем (оптимизује се рад апарата у зависности од сопственог ритма пацијента) и свакодневно се врши електрокардиографско праћење.

Непосредно након операције треба избегавати нагле покрете: замахе рукама на страни имплантације, брзо устајање из кревета, нагињање тела, кашаљ. Такође, немојте спавати на стомаку, притискајући место где је стимулатор инсталиран.

Карактеристике имплантације код старијих особа

Пејсмејкер се може инсталирати код пацијената било ког узраста. Једина нијанса својствена старијим особама је повећан ризик од одбацивања због имунолошког одговора на страни објекат. Због комбиноване патологије (присуство атеросклерозе, дијабетес мелитуса другог типа), повећава се ниво сложености уградње апарата, продужава се поступак имплантације и постоперативног зарастања ожиљака. Вероватноћа развоја гнојних компликација не зависи од старости пацијента. Доктор узима у обзир све предности и недостатке инсталирања сваке врсте срчаног пејсмејкера за одређеног пацијента и бира најсигурнију опцију.

Како живети после интервенције?

Мала трауматизација поступка омогућава пацијенту да се отпусти из болнице 3-5 дана. Време проведено у болници је неопходно за прилагођавање оптималног рада пејсмејкера, спречавање постоперативних компликација и одабир адекватне терапије срчаних обољења пацијента (смањење дозе или потпуно укидање лека).

Током првих 4-6 недеља, пацијент може осетити лагано пецкање на месту имплантације уређаја. То су микро-пражњења која узбуђују ткива. Често пецкање и нелагодност нестају сами, понекад је потребно репрограмирање уређаја. Период рехабилитације траје 7-14 дана. За 7-10 дана прописана је профилактичка доза антиаритмичких лекова. Пацијенти у овој фази треба да избегавају тежак емоционални стрес и физички рад.

После две недеље, особа се враћа претходној животној активности и може да почне да ради, а младе жене могу да затрудне и роде дете.

Постоји неколико забрана у професионалној делатности:

рад са тешким вибрирајућим алатима;
са уређајима за грејање високе фреквенције;
са уређајима за електро-карбонско заваривање, индукционе пећи;
са електричним уређајима са јаким магнетним пољем или високонапонским водовима;
са електричном машином за заваривање;
на радио и телевизијским кулама.

Након отпуштања из болнице, потребно је стриктно поштовати неколико правила:

узимати лекове које је прописао кардиолог;
придржавати се распореда посета ради провере рада ЕКС;
са собом у сваком тренутку да имате картицу пацијента са уграђеним пејсмејкером.

Након три, шест месеци, а затим сваке године, пацијент мора да се подвргне контролном прегледу код лекара и провери стање пејсмејкера помоћу специјалног уређаја који програмира рад апарата. ЕЦС провера се састоји од:

анализа положаја електрода;
вредновање оптималности програма;
провера напуњености батерије, предвиђање датума замене извора напајања;
елиминисање насталих компликација, образовање пацијената.

Како се напајање пејсмејкера приближава замени, учесталост посета лекару ће се повећати.

Постоји неколико нијанси за пацијенте са ЦДИ:

вожња са великим опрезом;
не препоручује се ношење мобилног телефона преко уграђеног механизма;
не задржавати се између оквира сигурносних капија у продавницама и аеродромима;
забрањено је спровођење МРИ студија, медицинских манипулација уз употребу одређених инструмената (електрокаутеризација, дијатермија, екстерни дефибрилатор, ултразвучна литотрипсија, радиофреквентна аблација, радиотерапија).

Прогноза за пацијенте

Постављање вештачког пејсмејкера може да продужи живот пацијента деценијама и значајно побољша његов квалитет.

Инвалидност пацијента са ЕКС се може утврдити само ако се докаже његова потпуна зависност од апарата. У ту сврху неопходно је спровести судско-медицинско-социјално испитивање (МСЕ), током којег ће се проценити здравствено стање пацијента и степен циркулаторне инсуфицијенције. Такође, да бисте доказали зависност од пејсмејкера, потребно је привремено искључити уређај са снимком електрокардиограма. У присуству асистоле која траје више од 5 секунди (или 2 секунде, праћена ритмом мањим од 30 откуцаја / мин.), особа се сматра потпуно зависном од уређаја. Ако је број откуцаја срца > 40 откуцаја / мин. додељивање групе инвалидности ће бити одбијено.

Пејсмејкер и дуга путовања

Не постоје ограничења путовања за особе са пејсмејкерима. Након три месеца пацијенти могу слободно да управљају авионом са пејсмејкером. Да бисте безбедно путовали, морате се придржавати неколико правила:

Планирајте путовање 3 месеца након имплантације пејсмејкера.
Проћи обуку о правилима понашања у случају квара апарата.
Наведите присуство вештачког пејсмејкера организатору путовања, осигурајте се.
Са собом понесите картицу пацијента са ЕЦС-ом (на аеродрому омогућава пролазак ручног прегледа уместо магнетног оквира).
Немојте остати унутар детектора дуже од 15 секунди.
Пронађите неколико оближњих медицинских установа у којима могу пружити помоћ у хитним случајевима.

Људи са вештачким пејсмејкером могу несметано да возе аутомобил. Једина мера предострожности је да ако треба да путујете дуже време за воланом, препоручује се да појасеве сигурносног појаса омотате пешкиром како бисте смањили оптерећење на месту уградње пејсмејкера.

Секс, купка и друга забава након имплантације: када и коме је то могуће?

Пацијенти са успостављеним пејсмејкером немају ограничења у исхрани и уносу алкохола. Али требало би да се придржавате препорука о исхрани за срчану патологију и да пијете алкохол умерено. Две недеље након уградње пејсмејкера, ако се пацијент осећа добро, пацијент се може вратити сексуалној активности.

Пацијенти са пејсмејкером могу да се баве спортом са изузетком:

врсте контакта (фудбал, борилачке вештине);
роњење, роњење;
спортско стрељаштво (трзање кундака може оштетити контакте или тело уређаја).

Препоруке лекара се разликују у погледу опуштања у сауни.Неки категорички забрањују посету парној соби, други сматрају да је кратак боравак у купатилу могућ након три месеца од тренутка операције. У сваком случају, потребно је градити на стању одређеног пацијента.

Последице и компликације операције

Уградња вештачког покретача срчане фреквенције је хируршка интервенција у којој постоји могућност компликација:

перфорација зида миокарда;
венско крварење;
пнеумоторакс;
тромбоза субклавијске вене.

У периоду опоравка, развој је могућ:

инфективно запаљење подручја на којем је уграђен пејсмејкер;
ендокардитис;
миграција проводника;
синдром пејсинга.

Ово последње се развија код пацијената са успостављеним једнокоморним пејсмејкером. Кршење се заснива на асинхроној контракцији атрија и комора, због чега се дијастолно пуњење срчаних шупљина смањује - симптоми срчане инсуфицијенције се повећавају. Синдром пејсмејкера захтева додатне студије (рендгенски снимак, праћење Холтеровог ритма) и репрограмирање апарата.

У ретким случајевима, након постављања ИЦД-а, могу се генерисати шокови у нормалном ритму или кардиоверзија може изостати када је то неопходно. Главни узроци квара су: миграција електроде унутар срчане шупљине, повећање прага осетљивости на импулсе или потпуно пражњење напајања.

Симптоми који захтевају медицинску помоћ:

грозница, црвенило постоперативног ожиљка, бол, оток, течност, гној;
некарактеристичне сензације у подручју пејсмејкера;
диспнеја;
напади вртоглавице, губитак свести;
смањена толеранција вежбања;
стални умор, поспаност;
бол у грудима;
константно штуцање;
повећање отока ногу;
палпитације;
смањење срчане фреквенције испод програмираног нивоа.

Дислокација електроде

Ситуација је померање положаја електроде у односу на зону њене инсталације. Најчешће се јавља првог дана или неколико недеља након операције. Електрокардиографска слика зависиће од положаја одвојеног проводника:

поремећени нереагујући стимуланси са наметнутим комплексима;
неуспјех синхронизације и стимулативне функције уређаја;
стимулација атријума или френичног нерва.

Симптоми дислокације електрода у пејсмејкеру манифестују се у виду повећања појава срчане инсуфицијенције и захтевају хитну корекцију положаја проводника или њихову потпуну замену.

Упркос позитивним повратним информацијама пацијената о пејсмејкерима, вештачки драјвер или кардиовертер-дефибрилатор је имплантиран да исправи срчани ритам, а то не елиминише основни узрок кршења.

Закључци

Уметање пејсмејкера је једноставна и релативно безбедна операција која може да продужи очекивани животни век пацијената са тешким аритмијама и изненадном срчаном смрћу.

Цена пејсмејкера и његове инсталације је веома висока. Штавише, захтева пажљиво одржавање и редовну промену хранљивих материја, али често је интервенција једина шанса да се настави уобичајени начин живота.