Карактеристике лечења хипертензије у старости
Хипертензија (ХД) спада у групу болести које захтевају доживотно лечење. Висок крвни притисак (БП) се бележи код 50-70% старијих особа.
Више пажње треба обратити на ПАП – пулсни притисак (разлика између СБП и ДБП). Повећање овог индикатора је више од 50 мм Хг. Уметност. указује на повећање ригидности артеријског зида. Такви судови ометају нормалан проток крви и изазивају развој хипертрофије леве коморе, инсуфицијенције коронарне циркулације, исхемијског оштећења мозга и резистенције на лекове.
Постепено повећање СБП са стабилизацијом или смањењем ДБП се јавља како се трајање хипертензије повећава, мењајући њену хемодинамску структуру и добија карактеристике изоловане систолне хипертензије (ИСХ).
Фактори који утичу на ток хипертензије у старости:
- дисфункција барорецептора, симпатичка регулација;
- дисфункција бубрега;
- рад система ренин-ангиотензин-алдостерон (РААС);
- неисправности у оси хипоталамуса - хипофизе - надбубрежног кортекса;
- изражене структурне промене у аорти и њеним главним гранама;
- кршење метаболичких процеса.
ГБ код старијих карактерише низ карактеристика:
- Висока учесталост "псеудохипертензије" - неслагање између стварног интраартеријског притиска измереног методом Короткова. Као резултат склерозираних процеса у судовима, индикатори крвног притиска добијени тонометром не поклапају се са стварним, што служи као основа за именовање неблаговременог лечења.
- Висока лабилност крвног притиска. То значајно нарушава квалитет живота, присиљавајући пацијента да стално очекује повећање или смањење индикатора, крши режим узимања антихипертензивних лекова, смањује поверење у лекара и лечење које му је прописао. Пацијенти са лабилношћу високог крвног притиска толеришу смањење притиска, праћено кардиоцеребралним синдромом (вртоглавица, главобоља, поспаност, палпитације, нестабилност хода), много горе.
- Преосетљивост на со. Активност ренина постепено опада са годинама. Ово доводи до доброг резултата у лечењу хипертензије са диуретицима.
- Промене у аутономној регулацији срчане активности. Повећава се осетљивост миокарда на адреналин, што узрокује развој поремећаја ритма, исхемијско оштећење срца као одговор, чак и уз благо узбуђење или физички стрес.
Са годинама, број и осетљивост β2-адренергичке рецепторе, што изазива неравнотежу између лумена суда у виду сужења или проширења према грчу. Временом се мења ауторегулација церебралне, бубрежне и коронарне циркулације. То доводи до повећања васкуларног отпора и смањења осетљивости на антихипертензивне пилуле.
Склеротични процеси у церебралним артеријама, сужавање њиховог пречника и задебљање зидова доводе до погоршања адаптације церебралне хемодинамике на снижење крвног притиска. Код старијих пацијената развија се хипертензивна деменција (атрофија субкортикалне беле материје) и повећава се ризик од можданог удара. Поред тога, прогноза погоршава атеросклерозу каротидних артерија, остеохондроза цервикалне кичме.
Посебна пажња посвећена је функцији бубрега у лечењу артеријске хипертензије (АХ) код старијих особа. Чак и незнатно кршење капацитета филтрације доводи до још већег повећања крвног притиска.
Оштећење бубрега код хипертензије напредује споро и неприметно. Тек у каснијим фазама јављају се клинички симптоми, када је исправљање поремећаја много теже.
Појачана активација РААС доводи до хипертрофије мишићног слоја артеријског зида, пролиферације везивног ткива. Резултат је бубрежна тубуларна атрофија, која се манифестује високим нивоом креатинина и урее у серуму и симптомима хроничне бубрежне инсуфицијенције (ЦРФ).
Стога, за старије пацијенте, пре почетка терапије за хипертензију, потребно је утврдити:
- протеин у урину;
- брзина гломеруларне филтрације (ГФР);
- концентрација креатинина и уреје у плазми.
Лекови под притиском за старије особе
У лечењу старијих пацијената са хипертензијом, оптимално је придржавати се стратегије ниских доза, јер се инциденца ортостатске хипотензије повећава због старосне регулаторне неравнотеже.
Прекомерно смањење крвног притиска код пацијената ове групе изазива церебралну исхемију са развојем неуролошких дефицита и менталних поремећаја.
Благо смањење крвног притиска омогућава постепено обнављање функционалног стања судова.
Основни принципи терапије за старије пацијенте са хипертензијом:
- Почните са методама које се не користе лековима (губитак тежине, исхрана, вежбање).
- Лечење треба изабрати узимајући у обзир истовремене болести.
- Оптимални ниво крвног притиска сматра се најнижим крвним притиском који пацијент може добро да толерише.
- Лекови се морају бирати појединачно, почевши од минималних доза, уз стално праћење клиничких параметара (церебрални проток крви, ЕКГ, ГФР).
- За адекватан третман потребна је комбинација два или више лекова из различитих група са више путева метаболизма и излучивања.
Традиционално, лекови прве линије код ових пацијената су диуретици и антагонисти калцијума (посебно код ИСХ). АЦЕ инхибитори и сартани такође показују високу ефикасност.
Избор лекова за снижавање крвног притиска код старијих зависи од:
- Фактори ризика:
- Под.
- Липидни спектар крви.
- Пушење.
- дијабетеса.
- Породична историја.
- Оштећење циљног органа:
- Цереброваскуларне болести.
- Ангина пекторис.
- Инфаркт миокарда.
- Конгестивна срчана инсуфицијенција (ЦХФ).
- Нефропатија.
- Ретинопатија.
Избор лека за хипертензију за старије пацијенте:
| Класа дроге | Индикације | Непожељно је користити |
|---|---|---|
| Диуретици петље | ЦПН, ЗСН | Хипокалемија повезана са аритмијом |
| Тиазидни диуретици | ЗСН, ИСГ | Гихт, ГФР <30 мл/мин. |
| Антагонисти алдостерона (АА). | ЦХФ, срчана цироза јетре, постинфарктна кардиосклероза, атријална фибрилација | ЦРФ, хиперкалемија |
| β-блокатори (ББ) | Ангина пекторис, постинфарктна кардиосклероза, тахиаритмије, ЦХФ | Астма, АВ блок ИИ-ИИИ степена |
| Антагонисти калцијума (АА) | ИСХ, ангина пекторис, васкуларне болести доњих екстремитета, атеросклероза каротидних и бубрежних артерија | Тахиаритмије, ЦХФ |
| Блокатори калцијумских канала (ЦЦБ) | Ангина пекторис, суправентрикуларна тахикардија, атеросклероза каротида | АВ блок ИИ-ИИИ степена, ЦХФ |
| АЦЕ инхибитори | ЦХФ, дисфункција леве коморе, постинфарктна кардиосклероза, нефропатија код дијабетес мелитуса и хипертензије | Хиперкалемија, билатерална стеноза бубрежне артерије |
| Антагонисти рецептора ангиотензина ИИ (сартани) (АРА) | Исто као и за АЦЕ инхибиторе и кашаљ изазван узимањем АЦЕ инхибитора | Исто као и за АЦЕ инхибиторе |
| α-блокатори (АБ) | Бенигна хиперплазија простате, хиперхолестеролемија | Ортостатска хипотензија, ЦХФ |
Листа таблета за лечење хипертензије код старијих пацијената:
| Класа дроге | Име | Доза | Вишеструкост примене |
|---|---|---|---|
| Диуретици петље | "фуросемид" | 20-40 мг | 1 р / д |
| "Трифас Цор" | 5 мг | 1 р / д | |
| "Диувер" | 5 мг | 1 р / д | |
| "Бритомар" | 5 мг | 1 р / д | |
| Тиазидни диуретици | "Хидрохлоротиазид" | 12,5-50 мг | 1 р / д |
| "хипотиазид" | 12,5-50 мг | 1 р / д | |
| "Индапамид" | 2,5 мг | 1 р / д | |
| Комбиновано | "диуретидин" | 1 таб. | 1 р / д |
| "Модуретић" | 1 таб. | 1 р / д | |
| Антагонисти алдостерона | "Верошпирон" | 25-50 мг | 1-2 р / д |
| "спиронолактон" | 25-50 мг | 1-2 р / д | |
| Еплереноне | 25 мг | 1-2 р / д | |
| α-блокатори | "Доксазосин" | 1 мг | 1 р / д |
| β-блокатори | Анаприлин | 80 мг | 2 р / д |
| "атенолол" | 50 мг | 1-2 р / д | |
| "бисопролол" | Титрација од 2,5 мг до оптималне дозе | 1 р / д | |
| "Конкор" | 2,5-5 мг | 1 р / д | |
| "метопролол" | 50 мг | 2 р / д | |
| "Небилет" | 2,5-5 мг | 1 р / д | |
| Антагонисти калцијума | "амлодипин" | 5-10 мг | 1 р / д |
| "Коринфар" | 10 мг | 2 р / д | |
| "Леркамен" | 10 мг | 1 р / д | |
| "нифедипин" | 10 мг | 2 р / д | |
| "Норваск" | 5 мг | 1 р / д | |
| Блокатори калцијумових канала | "верапамил" | 40-80 мг | 3 р / д |
| Дилтиазем | 60 мг | 2 р / д | |
| АЦЕ инхибитори | Берлиприл | 5-10 мг | 1 р / д |
| "каптоприл" | 6,25-12,5 мг | 2 р / д | |
| "лизиноприл" | 5-10 мг | 1 р / д | |
| "Престариум" | 4 мг | 1 р / д | |
| "периндоприл" | 4 мг | 1 р / д | |
| Нолипрел | 2-4 мг | 1 р / д | |
| Рамиприл | 1,25-2,5 мг | 1 р / д | |
| еналаприл " | 5-10 мг | 1 р / д | |
| Антагонисти ангиотензина ИИ (сартани) | "Васар" | 80-160 мг | 1 р / д |
| Валсакор, Диокор | 80-160 мг | 1 р / д | |
| "Лориста", "Козаар", "Лозап" | 25-50 мг | 1 р / д |
Ако се крвни притисак не може контролисати комбинацијом три лека различитих класа, онда је реч о резистентном облику хипертензије.
Лошу контролу крвног притиска олакшавају:
- гојазност;
- метаболички синдром;
- дијабетес;
- хронична бубрежна дисфункција (креатинин у плазми> 133 ммол / Л);
- атеросклероза;
- хипертрофија леве коморе;
- високи бројеви почетног крвног притиска;
- апнеја у сну.
На шта треба обратити пажњу када узимате лекове?
Артеријска хипертензија код старије особе није само повећање крвног притиска, већ и отпор зидова артериола, сужавање њиховог лумена, оштећење ендотела са скоро неповратним променама у његовој структури.
"Агресивно" снижавање крвног притиска на циљни ниво доводи до бројних нежељених ефеката:
- вртоглавица;
- несигурност, несигурност у ходу;
- општа слабост;
- откуцај срца;
- осећај недостатка ваздуха.
Ови феномени значајно смањују придржавање пацијента третману.
Лек за притисак за старије особе треба да комбинује неколико квалитета: високу ефикасност у минималним дозама, благо смањење крвног притиска, мали број контраиндикација, једноставност употребе и приступачну цену. Страни лекови нове генерације испуњавају ове критеријуме, али су, нажалост, скупљи у поређењу са домаћим.
Таблете од високог притиска за старије пацијенте бирају се узимајући у обзир пратеће болести.
| Коморбидитет | Препоручено | Ограничите употребу |
|---|---|---|
| ЗСН | Диуретици, АЦЕ инхибитори, сартани, ББ (са спорим прилагођавањем дозе) | АА, АК, "Хидралазин" |
| Исхемијска болест срца | ББ, АК, АЦЕ инхибитори, сартани | Хидралазин, АА |
| Поремећај церебралног крвотока | Диуретици, АЦЕ инхибитори, сартани, АК дихидропиридин серија | "Резерпин", "Допегит", "Цлонидине" |
| Хронична бубрежна инсуфицијенција | Диуретици петље, АК, "Допегит" | Тиазидни диуретици, АА. Опрез са АЦЕ инхибиторима и сартанима (контрола ГФР) |
| ХОБП | Диуретици, АК, сартани | Будите опрезни - ББ. АЦЕ инхибитори понекад изазивају кашаљ. |
| гихт | АЦЕ инхибитори, сартани, АК | Диуретици |
| Албуминурија, протеинурија | АЦЕ инхибитори, сартани, АК, "Моксонидин", "Урапидил" | ББ, тиазидни диуретици, "клонидин" |
| дијабетеса | Сартани, АЦЕ инхибитори, АК, Моксонидин, Урапидил | ББ, тиазидни диуретици, "клонидин" |
| Пептички чир и чир на дванаестопалачном цреву | Диуретици, сартани, АЦЕ инхибитори | "Резерпин", ББ |
Старији пацијенти су принуђени да узимају режим од два, три или чак четири антихипертензива за адекватну контролу крвног притиска.
Због тога треба следити неколико препорука за употребу лекова:
- На пријему код доктора реците о свим таблетама које узимате.
Неки лекови слабе ефекат антихипертензивних лекова (нестероидни антиинфламаторни, вазоконстрикторни капи за нос, кортикостероиди, фитотерапеутски лекови).
- На посебном листу напишите целу листу лекова које морате свакодневно узимати и држите је на видном месту.
- Оставите подсетник да узимате таблете на свом мобилном телефону.
- Водите дневник крвног притиска. Мерите крвни притисак два до три пута дневно у исто време. Ови записи ће помоћи лекару да одабере оптимални режим лечења.
- Пре употребе сваког од њих, прочитајте упутства. Обратите посебну пажњу на нежељене ефекте и симптоме предозирања.
- Оптимално је поделити лек у две дозе (ујутру и пре спавања). Ово доприноси 24-часовној контроли крвног притиска, посебно током опасних ноћних сати.
- Систематски узимајте лекове. Ако сте пропустили време, немојте удвостручити дозу.
- Немојте самостално заменити лекове, њихову дозу и учесталост употребе.
- Ако се појаве нежељени симптоми, одмах се обратите лекару.
- Подвргавајте се редовним лекарским прегледима. Пратите функцију срца, јетре и бубрега.
Симптоми који захтевају медицинску помоћ:
- оштар пад крвног притиска са мучнином, вртоглавицом, затамњењем у очима;
- брадикардија;
- бол у перикардној регији, кратак дах;
- појава аритмија, тахикардије;
- оштро погоршање вида;
- отицање ногу;
- смањење количине урина;
- суви опсесивни кашаљ;
- поткожно крварење, крварење из носа;
- алергијски осип;
- мучнина, бол у стомаку, промена боје столице.
Да би се постигао најбољи ефекат, пацијентима са хипертензијом препоручује се да користе методе лечења без лекова:
- једите рационално, смањите тежину;
- ограничити количину соли;
- остати пуно на свежем ваздуху, ходати, радити јутарње вежбе;
- искључити алкохол, дуван и кофеин;
- минимизирати нивое стреса.
Закључци
Проблем контроле крвног притиска код старијих пацијената захтева интегрисани приступ који укључује терапеута, кардиолога и неуролога.
Главни задатак лекара је да изабере такву комбинацију лекова који ће обезбедити ефикасну контролу крвног притиска, спречити развој компликација, узимајући у обзир старосне карактеристике хемодинамике и истовремених болести.
