Опис, знаци, класификација и лечење нестабилне ангине

Опис болести

Моји пацијенти приликом прве посете често постављају питање: "Шта је нестабилна ангина пекторис: синдром, посебна болест или стадијум погоршања хроничне коронарне болести?" Најтачнија дефиниција ће бити следећа: ово је акутна исхемија миокарда, која не доводи до некрозе, односно смрти срчаних ћелија.

Нагли развој симптома је сличан клиници срчаног удара, стога је у савременој кардиологији нестабилна ангина пекторис укључена у концепт акутног коронарног синдрома (код ИЦД-10 - И20.0). Ова дијагноза је „радна“, хитна и требало би да се разјасни у наредних неколико сати по пријему пацијента у болницу. Коначна реч овде припада лабораторијским тестовима: ако су маркери некрозе миокарда повишени, то је срчани удар, ако не, нестабилна ангина пекторис.

Етиологија

У срцу нестабилне ангине пекторис, међутим, као и било ког другог облика исхемијске болести срца, је атеросклероза - таложење холестерола у зиду крвних судова, што доводи до стварања плакова. Они могу расти и продрети у њега, што на крају доводи до сужавања артерија и, као резултат, хипоксије (кисеонички гладовање ћелија). Клиника је посебно изражена са повећањем срчане фреквенције, на пример, када брзо ходате, пењете се степеницама.

Рањиви атеросклеротски плак доводи до нестабилне ангине пекторис: мембрана која покрива њено липидно језгро постаје тања под утицајем различитих фактора. Ово покреће ланац реакција - запаљење, формирање тромба. Карактеристичан клинички симптом је бол, који је праћен ниском толеранцијом вежбања, кратким дахом.

Симптоми нестабилне ангине

Већина пацијената долази код мене са типичним скупом притужби и симптома.

Ови укључују:

• бол иза грудне кости или у пределу срца (понекад у епигастријуму, леђима, врату);
• нелагодност се јавља са минималном физичком активношћу, па чак иу мировању;
• "Нитроглицерин" (симптоматски) не помаже.

Живописан пример из праксе: ако је раније пацијент имао болове када се пењао на четири спрата и био уклоњен нитратима (знак ангине пекторис), са нестабилном формом, симптом се појављује након једног степена, захтева две или три дозе " Нитроглицерин" и не нестаје увек у потпуности.

Као преглед саветујем својим пацијентима да ураде електрокардиограм, ултразвук срца, ваде крв на маркере некрозе миокарда.

На ЕКГ-у ће током напада бити видљиве промене: депресија СТ сегмента, негативан Т талас, могућа је и аритмија. У интерикталном периоду филм може бити нормалан.

На ултразвуку тражимо подручја поремећене контрактилности миокарда, која указују на исхемију.

Класификација

У клиничкој пракси, ја (као и већина кардиолога) користим Браунвалдову класификацију нестабилне ангине (Ц. Хамм, Е. Браунвалд).

Помаже:

• проценити тежину стања пацијента;
• идентификовати ризик од развоја инфаркта миокарда и изненадне смрти;
  • одредити које одељење (одсек интензивне неге, кардиологија) да хоспитализује пацијента и како да спроведе његово лечење.

Класификација користи 2 параметра: време појаве бола и стање.

По датуму:

• Класа И - укључује новонасталу и прогресивну ангину пекторис. Синдром бола код таквог пацијента се први пут у животу развио, или су се карактеристике претходно постојећих нападаја промениле. Симптоми су се појавили 1-2 месеца пре почетка лечења.
• Класа ИИ - напади ангине су се јавили пре 4 недеље, али се у последња 2 дана здравствено стање није погоршало.
• ИИИ разред - Реч је о акутном болу у грудима који пацијент примећује у последња 1-2 дана, али не раније.

У зависности од услова, разликују се и 3 класе:

• А - секундарна нестабилна ангина пекторис. Овај облик се јавља под утицајем спољашњих фактора који нису директно повезани са срцем: анемија, тиреотоксикоза, грозница, хипертензија, инфекције итд. На пример, пре недељу дана код једног од мојих пацијената се појавио синдром бола без видљивих оштећења коронарних судова. , али генерално на анализи крви утврдио сам да има смањење броја еритроцита и нивоа хемоглобина. Дошло је до епизоде ​​гастроинтестиналног крварења недељу дана пре откривања нестабилне ангине.
• В - примарна нестабилна ангина пекторис. Разлог за овај облик је стањивање облоге атеросклеротског плака, његова рањивост; лекари ову опцију називају "права ангина" (нема дејства спољашњих (некардијалних) фактора).
• ВИТХ - постинфарктна ангина пекторис. Најнеповољнија варијанта болести се развија у прве 2 недеље након срчаног удара. Ови пацијенти имају веома висок ризик од изненадне смрти.

Ризик од изненадне смрти и других фаталних компликација са класом ангине пекторис се повећава: од минималног код ИА (могућа је амбулантна опција лечења) до максималног код ИИИЦ (јединица интензивне неге).

Пошто се нестабилна ангина сматра једном од варијанти акутног коронарног синдрома без СТ елевације, препоручујем коришћење ГРАЦЕ скале (Глобални регистар акутних коронарних догађаја) за процену прогнозе и ризика од кардиоваскуларне смрти. Градација тежине стања у тачкама треба да игра одлучујућу улогу у избору тактике лечења (интервенциона интервенција или опција лека), а не клиничка слика болести: висок резултат је разлог за хитну коронарну помоћ. ангиографија.

Прва форма у настајању

Међу класама нестабилне ангине пекторис сматрам да је важно издвојити прву која се појавила. Већ из имена постаје јасно да се развија код особе која раније није била упозната са овим проблемом.

У мојој пракси било је случајева када су пацијенти сматрали болове као манифестацију проблема са кичмом, лечили их је остеопат или су за све кривили горушицу. Нажалост, инфаркт миокарда је постао честа последица оваквих „искушења”. Али ово се могло избећи. Како?

Који је алгоритам за пружање помоћи пре доласка лекарске екипе?

Положите пацијента, обезбедите одмор, приступ ваздуху, дајте таблету ацетилсалицилне киселине да жваће, ако постоји, растворите "Нитроглицерин" стављањем под језик.

Шта хитна помоћ треба да уради по доласку на позив (прехоспитална фаза)?

• Анестезирати пацијента наркотичким аналгетицима.
• Увести антикоагулант ("Хепарин").
• Дајте пуну дозу другог антитромбоцитног средства (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел).
• Започните инфузију "Нитроглицерина" узимајући у обзир ниво крвног притиска.
• Дајте бета блокаторе интравенозно.
• Ако је потребно (ниска концентрација гаса у крви) започните инхалацију кисеоника.

Која је разлика између нестабилног и стабилног

Стабилна и нестабилна ангина пекторис се могу смењивати код истог пацијента. Диференцијална дијагноза (разлика) између њих лежи у природи и трајању бола, провоцирајућем фактору и реакцији на "Нитроглицерин".

Код пацијената са стабилном ангином пекторис ангина ("ангина" је латински назив болести) напади се јављају при обављању истог физичког рада и престају након узимања "Нитроглицерина" или престанка оптерећења. Пацијенти се навикну на ово: знају које радње могу изазвати напад и претходно узимају лек.

Са нестабилном ангином, епизодама бола:

• јављају се чешће;
• трајати дуже;
• изазвана минималним напором или развијена током одмора;
• немојте увек престати након узимања нитроглицерина.

Ови симптоми би требало да изазову анксиозност код пацијента, јер указују на нестабилност плака и претњу од срчаног удара.

Третман

Лечење нестабилне ангине пекторис укључује 2 задатка:

• побољшати прогнозу пацијента и смањити ризик од кардиоваскуларних компликација;
• уклонити симптоме болести.

Активно се борим против „поновног именовања” лекова, тако да у својој пракси користим само оне који продужавају живот пацијенту и побољшавају његов квалитет.

Да би се побољшала прогноза, користе се лекови који су доказали ефикасност и безбедност у великим клиничким испитивањима.

Ови укључују:

• антиагрегациони агенси;
• статини;
• Бета блокатори;
• АЦЕ инхибитори.

Антиагрегациони агенси су обавезна група лекова и користе се за спречавање зачепљења крвних судова. Стандард неге за нестабилну ангину је дуална антиагрегирана терапија (ДАПТ) до 12 месеци након што се стање развије. Трајање пријема зависи од тога да ли је било интервенције на коронарним артеријама. Следећи лекови за ДАТТ су доступни на руском фармацеутском тржишту: ацетилсалицилна киселина, Цлопидогрел, Тицагрелор, Прасугрел. Приликом прописивања комбинације, једна од компоненти ће нужно бити "Аспирин", а избор другог зависи од клиничке ситуације.

Профилактичка примена инхибитора протонске пумпе (пантопразол, есомепразол) за заштиту стомака код пацијената који примају два антитромбоцитна средства није индикована. Изузетак је када је особа имала епизоду крварења или пептичког улкуса.

Да ли су статини потребни?

Статини су класа лекова о којој се највише говори на Интернету. Многи тврде да су штетни, али нема доказа о овој чињеници. Заиста, постоје ситуације у којима прописивање средстава за снижавање холестерола није оправдано. Али, ако се лекар бави коронарном болешћу (посебно нестабилном ангином пекторис), дужан је да препише статин, јер је лек укључен у националне препоруке за лечење и међународне протоколе.

Ефекат лека није само снижавање нивоа холестерола у крви, већ и стабилизација плака. Поред тога, статини имају антиинфламаторно дејство. Ово је веома важно с обзиром на чињеницу да су ендотелна дисфункција и системска упала у основи атеросклерозе. Доказано је да дуготрајна примена високих доза лека може довести до регресије плака. За употребу се препоручују: "Симвастатин", "Аторвастатин", "Росувастатин", "Питавастатин".

Бета-блокатори имају антиисхемични ефекат, смањују рад срца, продужавају дијастолу. Њихово рано преписивање за нестабилну ангину пекторис значајно побољшава прогнозу живота пацијената. Често у пракси користим "Метопролол сукцинат", "Бисопролол", "Царведилол".

АЦЕ инхибитори се прописују пацијентима са артеријском хипертензијом, хроничном срчаном инсуфицијенцијом или у случају инфаркта миокарда. Позитиван резултат њиховог деловања је спречавање хипертрофије леве коморе. Са исхемијском болешћу срца, "Периндоприл" и "Рамиприл" су доказали своју ефикасност.

Ако говоримо о лековима за смањење симптома, онда ће у случају нестабилне ангине нитрати бити средство избора. У болници се дају интравенозно, дозу пацијент узима полако, с обзиром на ниво крвног притиска.

Поред метода лечења лековима, широко се користе интракоронарне интервенције - стентирање. Пошто се коронарографијом открије хемодинамски значајна стеноза (сужење артерије за више од 70%), могуће је постављање стента у једном поступку. У модификовани пресек је постављена метална конструкција, која је шупља цев ћелијске структуре. Таква перкутана интервенција штити од тешке кардиоваскуларне катастрофе – срчаног удара.

Прогноза: има ли шансе за опоравак

Одговор на ово питање звучи разочаравајуће: апсолутни опоравак се не може постићи. Али немојте журити да паничите. У 21. веку скоро све болести имају хроничан ток: хипертензија, дијабетес мелитус, опструктивна болест плућа и тако даље. Узроци ових патологија нису бактерије, са којима су лекари успешно научили да се боре, већ начин живота и еколошка ситуација.

У срцу коронарне болести срца је атеросклероза, која почиње да се развија са рођењем особе. Нестабилна ангина је акутна манифестација овог процеса. Уклањањем симптоматологије стентирањем не отклањамо основни узрок. Да бисте спречили нове егзацербације, потребно је стално узимати лекове који спречавају напредовање патологија.

Сви пацијенти желе да сведу своје лекове на минимум, а неки ће прекинути лечење након што се осећају боље. Отпуштање из болнице у њиховом схватању значи ослобађање од дроге, јер болова више нема. Авај, таква одлука се често окреће против њих са страшним последицама - болничким креветом и компликацијама опасним по живот.

У закључку, желео бих да додам да се кардиоваскуларне болести не могу увек победити, али их је сасвим могуће спречити. Контрола тежине, престанак пушења, редовна физичка активност и нормалан ниво холестерола и глукозе помоћи ће вам да се борите за своје здравље.

Едукација пацијената је важан део мог рада. Свако ради своје, а моје је да помогнем људима да се отарасе срчаних проблема.Пошто се то може урадити само у раним фазама развоја патологије или у фази формирања предиспозиције за њу, много пажње посвећујем питањима исхране, начина живота и скрининга. Само тако – заједно – можемо значајно унапредити здравље нације.