Симптоми, дијагноза и лечење ангине пекторис: шта је могуће, а шта није за пацијента

Шта је ова болест и како је опасна

Ангина пекторис се такође назива "ангина пекторис". Први пут такав назив је 1768. предложио енглески лекар Вилијам Геберден, када је описао нападе ангине пекторис код својих пацијената: „као да им је срце стиснуто и задављено изнутра“.

Највећа последица дуготрајне ангине пекторис је инфаркт миокарда, који је на првом месту међу свим узроцима смрти.

Ризик морталитета за ангину пекторис: до 10% годишње.

Бол са ангином пекторис се развија због чињенице да срчани мишић доживљава оштар недостатак кисеоника. Ово се зове исхемија миокарда. То је због сужавања крвних судова који хране срце. У око 90-95% случајева разлог за то је атеросклероза - таложење честица холестерола на унутрашњем слоју крвних судова и стварање плакова. Подмуклост атеросклерозе је у томе што се благостање особе мења када се лумен артерија сузи за више од 50%. Пре тога се осећа прилично здраво.

Ангина пекторис је клинички синдром који је препознат као најчешћи облик коронарне артеријске болести (ЦХД). Његова преваленција се креће од 30 до 40 хиљада на 1.000.000 људи. У основи, људи старији од 40 година пате од тога, чешће су мушкарци (однос са женама је 2,5: 1). Ова подела се објашњава чињеницом да женски полни хормони имају способност да успоре развој атеросклерозе. Стога се учесталост исхемијске болести срца код жена у постменопаузи не разликује од оне код мушкараца. Прочитајте о полним разликама током исхемије овде.

Ситуације због којих миокарду треба више кисеоника него обично су предиспониране за развој ангине пекторис. То укључује висок крвни притисак (посебно хипертензивну кризу), поремећаје ритма, праћене повећањем срчаног ритма (тахиаритмије), разне срчане мане, дијабетес мелитус, анемију, физичку неактивност, гојазност, лоше навике - пушење, злоупотреба алкохола итд.

Висока концентрација холестерола у крви сматра се једним од главних фактора ризика за коронарне болести срца. Ако су ваши блиски рођаци патили од коронарне болести, онда је вероватноћа да ће се она развити код вас значајно повећана.

У ређим случајевима ангина пекторис је узрокована спазмом коронарних артерија, урођеном аномалијом у структури крвних судова који снабдевају срце итд. У ИЦД-10, ангина пекторис има шифру И20.0.

Симптоми

Главни клинички знаци ангине пекторис су напади бола у средини грудног коша, који се осећају као снажно стискање, печење или стезање. Међутим, ово није једино место где се јавља бол. Може дати леву руку, врат, раме, доњу вилицу, испод лопатице, горњи део стомака. Ово је нека врста "визит карте" исхемијског бола, одвајајући га од свих других врста. Често ова места боле много више од самог срца. Видео сам пацијенте које су посматрали ортопедски трауматолози са дијагнозом артрозе раменог зглоба, иако је у ствари била ангина пекторис.

Трајање напада варира од 1-2 до 20 минута. Бол најчешће изазива физички напор (трчање, подизање тегова, пењање уз степенице) или емоционални стрес.

У зависности од степена стреса који изазива бол, ангина пекторис се дели на такозване функционалне класе (ФЦ) - од 1 (када се бол јавља само при веома интензивном мишићном раду) до 4 (бол се може развити и при најмањем покрету или при одмор).

Посебност бола код ангине пекторис је његов нестанак након што особа престане да вежба или узме нитроглицерин. У неким случајевима, уместо бола, долази до оштрог отежаног дисања (краткоћа даха) или кашља.

Како препознати напад ангине

Код већине пацијената, напад ангине пекторис се не јавља „из ведра неба“. Требало би да јој претходи нека врста акције која повећава потребу миокарда за кисеоником - физички или емоционални стрес. Такође, бол се може јавити и при изласку напоље по хладном времену, са оштрим нагибом тела приликом ципела. Чак и обично преједање доводи до чињенице да се проток крви прераспоређује у корист дигестивног система, чиме се исцрпљују други органи, укљ. и срце.

У својој пракси сретао сам пацијенте код којих је мирис дуванског дима могао да изазове бол у срцу.

Често током напада, особа постаје покривена хладним, лепљивим знојем, глава почиње да се врти, има мучнину. Неки људи доживљавају анксиозност, страх од смрти. У таквим ситуацијама веома је важно разликовати ангину пекторис од напада панике, у којима су „неуротични симптоми“ на првом месту. Међутим, увек треба имати на уму да ови напади сами по себи могу изазвати ангину пекторис.

Ако бол траје дуже од 20 минута и потраје упркос узимању пилуле или спреја нитроглицерина, потребно је да позовете хитну помоћ.

Можете сазнати шта да радите током напада ангине пекторис и како да је уклоните код куће. овде.

Шта се дешава са пулсом

Код многих људи, промена срчане фреквенције претходи или прати болни пароксизам. Код пацијената са ангином пекторис, посебно током напада, пулс може бити брз, спор или неправилан. Често ово погоршава стање пацијента до те мере да може изгубити свест.

Особине код мушкараца

За мушкарце је карактеристична такозвана типична клиничка слика ангине пекторис (пекући / притискајући бол иза грудне кости, који се развија након физичког рада). Међутим, бол се често осећа прекасно, а његов интензитет не одговара степену оштећења коронарних артерија. Оне. незнатна нелагодност код мушкараца се јавља већ у позадини наглашеног смањења лумена судова.

Другим речима, појава ангине пекторис код мушкарца указује на узнапредовалу атеросклерозу.

Код мушкараца стално морам да дијагностикујем коронарну болест само када са инфарктом миокарда уђу на одељење интензивне неге срца.

Специфичност код жена

За разлику од мушкараца, код жена, напротив, синдром бола је израженији уз потпуно задовољавајућу пропустљивост судова.

Такође, често примећујем атипичне симптоме напада ангине пекторис код жена, тј. уместо болова у срцу, пацијент доживљава оштар недостатак ваздуха (астматични облик), или нелагодност у епигастричном пределу (гастралгична варијанта), што у великој мери отежава препознавање ангине пекторис. Природа бола код жена такође не одговара увек класичном - може бити, на пример, убод.

Које су врсте ангине

У зависности од тежине, природе тока, узрока који је у основи механизма развоја бола и приступа терапији, разликују се следеће врсте ангине пекторис:

1. Стабилна (ангина напора) је најчешћи тип, подељен на ФЦ.
2. Нестабилан - погоршање ангине пекторис, или стање пре инфаркта. Бол се јавља већ при минималном напору и не престаје ни након узимања нитроглицерина. Постоји процес стварања крвног угрушка, али није довољан да изазове некрозу срчаног мишића.Сматра се хитним и симптоматски се не разликује од инфаркта миокарда, али може довести до њега. Постоје следеће врсте нестабилне ангине:

1. • По први пут, појава симптома ангине пекторис код особе која раније није искусила такав бол. Захтева посебну пажњу, пошто писменост лечења одређује да ли ће патологија ићи у стабилан облик, или ће напредовати;
   • Прогресивна - напади постају све дужи и чешћи, нитроглицерин помаже погоршању (прелазак са ФЦ И на ФЦ ИИИ или ИВ за 2 месеца);
   • Постинфаркт - почетак напада не касније од 2 недеље након инфаркта миокарда. Ово је најнеповољнији облик, јер га карактерише велика вероватноћа смрти;

1. Васоспастична (варијанта, спонтана, Принзметалова ангина) је ангина пекторис узрокована не атеросклеротском стенозом коронарних артерија, већ њиховим спазмом, тј. јака контракција васкуларних мишића. Обично се ова врста јавља код младих мушкараца. Бол се може појавити у било ком тренутку, нема везе са физичком активношћу. Најчешће се развија ноћу или рано ујутру. За ову врсту је специфичан низ напада (од 2 до 5), који следе један за другим са интервалом од 10 минута до 1 сат.

Одвојено, издваја се посебна врста ангине пекторис - кардијални Кс синдром, или микроваскуларна ангина пекторис, код које се јављају типични напади бола при физичком напору са ЕКГ знацима са нормалним или благо измењеним коронарним артеријама (васкуларна проходност је више од 50%). . Примећује се углавном код жена са неуротичним поремећајима током менопаузе и пременопаузе (40-50 година). Још увек није познат тачан узрок његовог настанка.

Претпоставља се да смањење концентрације женских полних хормона (естрогена) доводи до спазма микросудова. Такође је важно повећати праг бола за анксиозност и депресију.

Карактеристична карактеристика симптоматологије код срчаног синдрома Кс је да напади ангине пекторис нестају након престанка оптерећења, одмора или узимања нитроглицерина, али то траје много дуже него код других врста ангине пекторис.

Дијагностика

За дијагнозу ангине пекторис користим следеће методе истраживања:

• тестови крви;
• електрокардиографија;
• Стрес ЕКГ;
• дневно (Холтер мониторинг) ЕКГ;
• ехокардиографија;
• сцинтиграфија миокарда;
• коронарна ангиографија.

За све пацијенте са нападима ангине пекторис прописујем биохемијски тест крви за одређивање концентрације укупног холестерола и његових фракција - липопротеина ниске и високе густине. Називају се и "лошим" и "добрим" холестеролом. Такође проверавам ниво глукозе код свих за дијабетес.

Алгоритам даљег испитивања има неке нијансе за различите облике ангине пекторис. Хајде да ближе погледамо ове методе.

Код нестабилне ангине пекторис, крв се прво узима за одређивање ензима који указују на некрозу (смрт) дела срчаног мишића. То су такозвани кардиоспецифични ензими. То укључује тропонине И и Т, ЦФ-фракцију креатин фосфокиназе, миоглобин, лактат дехидрогеназу. Са нестабилном ангином пекторис, они су у границама нормале или благо прецењени. Њихова анализа је неопходна да би се искључио инфаркт миокарда (МИ).

Пошто се клинички нестабилна ангина пекторис и инфаркт миокарда не разликују једни од других, у практичној медицинској пракси их обједињује термин "акутни коронарни синдром" (АКС).

Електрокардиографија је главна инструментална метода за дијагнозу ангине пекторис:

1. Стабилно - типична промена ЕКГ-а током болног напада - смањење СТ сегмента за више од 1 мм, понекад негативан Т талас. током извођења физичких вежби – тест на траци за трчање (ходање или трчање на траци за трчање) и ергометрија на бициклу (вожња стационарног бицикла).
2. Нестабилно - карактеристично је смањење СТ сегмента, али је могућ и његов пораст, што у већини случајева указује на развој инфаркта миокарда.
3. Васоспастична - специфичан знак је елевација СТ сегмента у тренутку напада. Спровођење стрес тестова је бесмислено, јер бол ни на који начин није повезан са физичким напором и јавља се ноћу или рано ујутру. Стога, ако постоји сумња на овај облик, прописујем Холтер ЕКГ праћење. У случају сумњивих резултата, користим провокативне тестове који изазивају спазам коронарних артерија - ергометрин (интравенозно давање вазоконстрикторног лека Ергометрин), хладно (спуштање руке до средине подлактице 5 минута у води на температури од + 4 степена), хипервентилирајући (пацијент интензивно и дубоко дише 3 -4 минута). Ако је резултат позитиван, јавља се бол заједно са порастом СТ сегмента на ЕКГ-у.

Често су ове промене на ЕКГ праћене срчаним аритмијама - суправентрикуларна тахикардија, атријална фибрилација, одложена атриовентрикуларна проводљивост, блок гране снопа итд.

Ехокардиографија (Ехо-КГ, ултразвук срца) ми омогућава да проценим морфолошке промене - контрактилност миокарда, степен хипертрофије и проширења комора, да проверим структуру залистака, присуство анеуризме и интракардијалних тромба.

Сцинтиграфија миокарда је студија о стању крвотока у миокарду помоћу радиоактивног препарата (талијум-201 или технецијум-99-м). Ову методу користим код пацијената са стабилном ангином пекторис, који имају изражене срчане аритмије, због којих је немогуће уочити промене у СТ сегменту.

Суштина сцинтиграфије: пацијенту се убризгава лек, почиње да вежба на траци за трчање или бициклергометру, а слике се добијају на специјалном гама томографу. Подручја поремећене циркулације крви (исхемија) имају слаб сјај.

Коронарна ангиографија је златни стандард за дијагнозу коронарне артеријске болести, што омогућава процену проходности коронарних артерија. Уз њену помоћ се такође утврђује да ли је датом пацијенту неопходна хируршка интервенција, или се може одустати само од терапије лековима.

Како и шта се лечи

Ангина пекторис захтева компетентан и свестран третман, укључујући употребу лекова, хируршке интервенције и корекцију начина живота.

Лечење ангине пекторис спроводим следећим лековима:

• бета-блокатори (Бисопролол, Метопролол) - смањују потребу за кисеоником миокарда и побољшавају циркулацију крви;
• блокатори калцијумових канала (Дилтиазем, Верапамил) - имају сличан механизам деловања. Прибегавам им у случају контраиндикација на бета-блокаторе (на пример, код тешке бронхијалне астме);
• антиагрегацијски агенси (ацетилсалицилна киселина, клопидогрел) - спречавају лепљење тромбоцита заједно, чиме се спречава стварање крвних угрушака;
• антикоагуланси (нефракционисани хепарин мале молекуларне тежине) - такође инхибирају стварање крвних угрушака утичући на факторе коагулације плазме;

• статини (Аторвастатин, Росувастатин) - могу успорити раст атеросклеротских плакова смањењем нивоа холестерола у крви;
• нитрати (Нитроглицерин, Исосорбид динитрат) и блокатори калцијумових канала серије дихидропиридина (Амлодипин, Нифедипин) - изазивају проширење коронарних артерија, што повећава проток крви у миокард;

Важна тачка - таблете нитрата не треба гутати, већ ставити под језик.

У болници

Скоро увек је вредно започети лечење ангине пекторис у болници, посебно за нестабилну форму. Када је особа примљена у болницу, користим следеће режиме терапије лековима, у зависности од врсте ангине пекторис:

1. Стабилно - бета-блокатори, антитромбоцитни агенс, статин. Нитрати само током напада, узимајући у обзир да пауза између доза треба да буде најмање 10-12 сати. Уз чешћу употребу, ефикасност нитрата се смањује неколико пута.
2. Нестабилан - бета-блокатор, обавезно 2 антитромбоцитна лека, антикоагулант, наркотички лек за ублажавање болова, статин.
3. Васоспастична - блокатор калцијумових канала серије дихидропиридина, нитрат, антиагрегацијски агенс.

Посебну пажњу заслужује кардијални синдром Кс. Стандардна терапија је ефикасна само код половине пацијената са овом дијагнозом. Лечењу ових пацијената треба додати антидепресиве, седативе, хормонску супституциону терапију естрогенима, аминофилин. Психотерапија такође може помоћи.

Уколико пацијент са стабилном или нестабилном ангином има тешке атеросклеротичне лезије коронарних судова, као и висок кардиоваскуларни ризик (поодмакле године, дијабетес мелитус, брза прогресија болести, повишен холестерол и крвни притисак и др.), хируршко лечење се примењује. назначено....

Постоје две врсте операција:

• премосница коронарне артерије (ЦАБГ);
• перкутана транслуминална балон коронарна ангиопластика (ПТЦА) или стентирање.

Са ЦАБГ, анастомоза (шант) се ствара између унутрашње торакалне и коронарне артерије. Ова метода се користи у случају вишеструких лезија крвних судова срца атеросклерозом.

Са ПТЦА, метални стент се убацује у артерију (оквир у облику опруге), који проширује лумен суда. Понекад се користе облоге за лекове. Образложење за избор ПТЦА је хемодинамски значајно смањење проходности (мање од 50%) у једној артерији. Често се стентирање изводи паралелно са коронарографијом.

Након отпуштања

У основи, лечење лековима након отпуштања из болнице се не мења. Пацијент мора да узима већину лекова доживотно. Можете прочитати више о режимима и дозама лекова. овде... Неки лекови нису индиковани пацијенту за дуготрајну употребу, на пример, антикоагуланси, осим када су неопходни за лечење истовремених болести.

Ако је пацијент подвргнут ПЦИ са стентирањем, онда треба да узима 2 антиагрегационе лека (ацетилсалицилна киселина и клопидогрел) најмање 1 годину. Затим треба да пређе на стални унос 1 лека - ако нема чир на желуцу и дванаестопалачном цреву, онда ацетилсалицилна киселина, ако постоји, онда клопидогрел.

Да бих спречио развој чирева, препоручујем својим пацијентима да додају лекове који смањују стварање хлороводоничне киселине у желуцу - Омепразол, Пантопразол.

Превенција болести

Било коју болест је лакше спречити него лечити. И ангина пекторис није изузетак. За његову превенцију потребно је избегавати лоше навике, јак стрес, редовно вежбати, пратити тежину и крвни притисак. После 40 година, потребно је периодично (најмање једном годишње) да се дијагностикујете у клиници - урадите биохемијски тест крви да проверите ниво холестерола у крви, урадите ЕКГ.

Библиографија

1. Амосова Е.Н. Клиничка кардиологија / Е.Н. Амосов. - К.: Здоровьа, 1998. - Том 1. - 712 п.
2. кардиологија. Национално руководство. Ед. Беленкова Иу.Н., Оганова Р.Г. Москва „Геотар-Медија“ 2014; 1232 с.
3. Коваленко М.Н. и др. Смернице за кардиологију / М.Н. Коваленко и др. - К.: Морион, 2008.-- 1363 стр.
4. Тселуико В.И. Курс предавања о клиничкој кардиологији / В.И. Целујко и др. - Харков: Гриф, 2004.-- 575 с.