Знаци исхемије на ЕКГ-у: како одредити

Шта је исхемија и како утиче на миокард

Исхемија је смањење снабдевања крвљу органа или ткива због недовољног протока артеријске крви. Краткорочно ограничење струје не доводи до неповратних оштећења, дугорочно - изазива последице у виду одумирања ткива (некрозе) подручја које снабдева оболели суд.

Органи са високим нивоом потрошње кисеоника (срце и мозак) су најосетљивији на недовољан проток крви.

ИХД је акутна или упорна неадекватност потребе кардиомиоцита за кисеоником и способности циркулаторног система да испоручује кисеоник због коронарне артеријске болести. Код исхемије долази до смањења протока крви због комбинације васкуларне стенозе и абнормалности тонуса зида узрокованих дисфункцијом ендотела (унутрашња облога артериола).

Код већине пацијената са коронарном болешћу, главни патолошки процес у коронарним судовима је атеросклероза. Специфичан симптом болести је бол у грудима током физичког и емоционалног стреса, који пролази у мировању или након таблете "Нитроглицерин".

Исхемија миокарда се развија када је лумен коронарне артерије блокиран плаком холестерола за 70% или више. У таквим случајевима, чак и максимално ширење малих судова не обезбеђује кардиомиоцитима довољно крви, а знаци гладовања кисеоником се развијају током физичког или емоционалног стреса. Артерије сужене за 90% не снабдевају срце кисеоником чак ни у мировању.

Цртање. Разлози за сужавање лумена коронарних судова.

Процес је отежан поремећеном микроциркулацијом због повећаног згрушавања крви и стварања малих крвних угрушака у гранама коронарне артерије.

Исхемијско оштећење кардиомиоцита узрокује:

Поремећаји енергетског снабдевања кардиомиоцита.
Промене у својствима и структури ћелијских мембрана, активности ензима и неравнотеже електролита.
Неуспеси генетског програма ћелија миокарда.
Поремећаји аутономне инервације срчане активности.
Ремоделирање миокарда (поремећај раста кардиомиоцита, повећање масе везивног ткива).

Такве промене доводе до прогресивног смањења контрактилности миокарда, ограничења његове функционалности и развоја срчане инсуфицијенције.

Исхемија не траје дуго. Или се обнавља адекватан проток крви у орган, или долази до оштећења мишићних влакана. Најрањивији је субендокардни (унутрашњи) слој миокарда, који је слабо снабдевен крвљу и изложен је притиску.

ИХД класификација према ИЦД-10:

Ангина пекторис:
- Стабилно.
- Нестабилан.
- Са вазоспазмом.
- Неодређено.

Акутни инфаркт миокарда (МИ):
- Трансмурал.
- Субендоцардиал.
- Поновљено.

Компликације ИМ.
Други облици:
- Безболна исхемија.
- Коронарна тромбоза.
- Акутна исхемијска болест срца.
- Дресслеров синдром.

Електрокардиографски знаци коронарне артеријске болести

Промене на ЕКГ код исхемијске болести срца узроковане су недостатком кисеоника који настаје због патологије коронарних судова и енергетских поремећаја у кардиомиоцитима.

Методе за откривање исхемије:

Једноставан ЕКГ са 12 одвода.
Са додатним одводима - за дијагнозу одређених локализација исхемије, које се не снимају конвенционалним ЕКГ-ом.
Холтер мониторинг (ЕКГ снимање 24-48 сати).
ЕКГ са вежбањем (стрес тест) - за одређивање латентне патологије.
Са лековитим узорцима.

Код 50% пацијената са коронарном болешћу у мировању, на ЕКГ-у нема знакова исхемије. Стога је "златни стандард" у амбулантној дијагнози такве болести тест вежбања. Ова процедура решава неколико проблема истовремено:

откривање латентне коронарне инсуфицијенције;
регистрација пролазних поремећаја ритма;
ознака прага толеранције вежбања.

Слика 1. Бициклистичка ергометрија.

Најчешће се користе бициклистичка ергометрија или тест на траци за трчање (треадмилл). Код особе са здравим судовима такво оптерећење изазива дилатацију коронарних артерија и повећање контрактилности миокарда, што је неопходно да би се обезбедио адекватан проток крви. У случају коронарне артеријске болести, коронарне артерије су већ у проширеном стању пре оптерећења и не надокнађују потребе. Као резултат, јавља се ангина пекторис и исхемија се снима на ЕКГ-у.

Бициклистичка ергометрија се ради на специјалном бициклу за вежбање. ЕКГ сензори и манжетна тонометра су фиксирани на пацијента за праћење хемодинамских параметара. Поступак траје 15-20 минута. Током овог времена, оптерећење се постепено повећава са 25 на 50 вати. Пацијентима са тешким срчаним обољењима дозвољено је да праве кратке паузе.

Тест се прекида ако:

ЕКГ промене у СТ сегменту;
напад бола у грудима;
пад крвног притиска;
повећање крвног притиска више од 200 мм Хг. Уметност .;
достизање прага срчане фреквенције за дати узраст;
тешка краткоћа даха;
озбиљни поремећаји ритма;
вртоглавица, тешка слабост, мучнина;
одбијање пацијента.

Слика 2. Тест на траци за трчање.

Тест на траци за трчање разликује се од бициклистичке ергометрије само по томе што пацијент физичку активност обавља на траци за трчање са променљивим углом нагиба.

Тестови вежбања су контраиндиковани за:

акутни коронарни синдром;
нестабилан ток ангине пекторис;
тешко оштећење циркулације;
удар;
тромбофлебитис;
хипертензивна криза;
тешке аритмије;
декомпензоване срчане мане;
јак бол код болести мишићно-скелетног система.

Исхемија успорава процесе реполаризације у кардиомиоциту или мења правац електричног таласа. На ЕКГ-у код ИХД, ова кршења одговарају проширењу, депресији и променама у конфигурацији СТ сегмента. Код акутног коронарног синдрома, главне патолошке промене се примећују у КРС комплексу и С-Т сегменту.

Степен промена на ЕКГ-у је директно повезан са обимом процеса и трајањем исхемије. Са стабилном ангином пекторис, знаци коронарне инсуфицијенције на кардиограму снимљеном у интерикталном периоду не могу се утврдити. А у случају инфаркта миокарда, кршења се евидентирају у акутној фази, а након неколико година.

Један од раних знакова инсуфицијенције коронарног крвотока је појава изразите оштре границе преласка сегмента С-Т у талас Т. Даљи раст атеросклеротског плака погоршава С-Т депресију испод изолине.

Врсте депресије С-Т интервала код коронарне артеријске болести:

Оффсет типе	С-Т интервал	Т талас
Хоризонтално	Паралелно и испод изолиније	Позитивно (+), негативно (-) или двофазно
Косо надоле	Са удаљавањем од комплекса ОРС, степен С-Т депресије се повећава.	+/-, заглађено
Лук, заокружење према горе	Степен померања варира свуда, у облику лука	Било које врсте
Коси узлазни	Већина С-Т депресије је одмах иза КРС-а	Позитивно, углађено
У облику корита	Облик лука са конвексношћу, одозго надоле	Било каквог
Издизање С-Т сегмента изнад контуре	Заобљена, лучно заобљена са врхом надоле	Позитивно, углађено

Промене у С-Т сегменту код коронарне артеријске болести најјасније су видљиве у одводима:

В4-В6;
ИИ, ИИИ;
аВФ, И, аВЛ.

За разлику од акутног коронарног синдрома код ИХД, С-Т промене су стабилне током месеци, па чак и година.

Депресија С-Т сегмента је присутна када:

вентрикуларна хипертрофија;
миокардитис;
перикардитис;
Дигиталис терапија;
хипокалемија;
миокардна дистрофија;
блок гране снопа, ВПВ синдром;
акутни панкреатитис, холециститис, болест жучних каменаца, дијафрагматска кила (рефлексна реакција);
плућна инсуфицијенција;
плућна емболија;
тровање никотином;
Принзметалова ангина;
вегетативна дистонија.

Највећа стабилност код коронарне артеријске болести у променама Т таласа (тзв. "коронарне"). Негативан је, симетричан, са амплитудом већом од 5 мм Т, што сигнализира озбиљно исхемијско оштећење миокарда. Заобљен и неправилног облика зуб указује на мање изражене промене у срчаном мишићу.

Што је електрода даље постављена од места које оштећени суд снабдева крвљу, то су мање изражени знаци исхемије на ЕКГ-у.

Промене Т таласа се бележе у:

леви грудни одводи;
И;
аВЛ;
ИИИ;
аВФ.

Али сличне промене у Т таласима се такође примећују код:

плућна емболија;
миксома;
миокардитис;
констриктивни перикардитис;
вентрикуларна хипертрофија;
блокаде срчане проводљивости;
неравнотежа електролита;
прекомерно пушење;
хипокалемија;
дисхормонални процеси;
стрес;
узимање одређених лекова.

Код дуготрајног тока исхемијске болести срца на ЕКГ-у се манифестује проширење таласа П. Ово је неповољан прогностички знак у погледу ризика од акутног коронарног синдрома и атријалне фибрилације.

Успоравање електричне проводљивости се такође примећује током вентрикуларне систоле (К-Т). Срцу у условима гладовања кисеоником, које је узроковано атеросклеротском кардиосклерозом, треба све више времена да се стеже.

Услед смањења коронарног протока крви, јављају се аритмије и блокаде:

екстрасистоле;
синусна тахија, брадикардија;
треперење атрија;
пароксизмална тахикардија;
атриовентрикуларни блок;
блокада ногу снопа Његовог.

Екстремни степен исхемије срчаног мишића је инфаркт миокарда. Ако некроза захвати све слојеве мишића, постоји велика вероватноћа фаталних аритмија, срчаног застоја, руптуре папиларних мишића, тромбоемболије, вентрикуларне анеуризме, акутног затајења циркулације и кардиогеног плућног едема.

Уз помоћ стандардног ЕКГ-а, поуздани подаци о локацији и подручју лезије добијају се већ у прехоспиталној фази.

Дијагноза задњег и базалног инфаркта миокарда, када је лева комора захваћена на месту контакта са дијафрагмом, веома је тешка. У таквим случајевима су потребне додатне електроде В7-В9 и дорзалне електроде преко неба.

Колико често треба радити кардиограм код пацијената са исхемијском болешћу?

Дијагноза исхемијске болести срца поставља се само на основу детаљног прегледа, прегледа, описа ЕКГ-а у мировању и снимљеног током напада, уз физички напор и по потреби урађене ехокардиографију и коронарографију.

Често се у раним стадијумима коронарне болести не откривају исхемијски знаци на ЕКГ снимљеном у интерикталном периоду. Патологија се открива током функционалног тестирања оптерећења или Холтер мониторинга. Ове методе помажу у откривању скривених подручја оштећења и регистровању безболног облика исхемије, што представља велику опасност.

Према правилима клиничког прегледа, пацијенти са стабилним током коронарне болести раде ЕКГ годишње.

Пацијентима са новодијагностикованом дијагнозом, који се бирају за адекватну терапију, чешће се ради кардиограм.

Непланирани ЕКГ је индикован за:

напади бола нетипични за одређеног пацијента;
продужене епизоде ангине пекторис;
појава поремећаја ритма.

Поред тога, ЕКГ за исхемију миокарда је индикована пре извођења велоергометрије, коронарне ангиографије, стентирања и премосивања коронарне артерије.

Закључци

ЕКГ је безбедна и безболна студија која се може извести свим пацијентима без изузетка. Електрокардиографија не захтева претходну припрему.

Али запамтите да је дијагноза исхемијске болести срца помоћу ЕКГ-а условно поуздана само ако је студија спроведена у време напада ангине пекторис. Неколико патологија одједном има сличне индикаторе када се дешифрује. Скуп дијагностичких мера може потврдити исхемијску болест срца.